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《核、化学武器损伤

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发表于 2017-11-13 13:02:30 | 显示全部楼层 |阅读模式
本帖最后由 我是夏雯静 于 2017-11-13 13:21 编辑

第一节 小剂量外照射的生物效应

一、小剂量外照射的概念
小剂量外照射包括两个方面的含义:①一次受到较小剂量的照射。它可以是一次或在数天内多次受到小剂量的照射。例如事故性照射或应急照射;②长期受到低剂量率的慢性照射。这是指受到当量的剂量限值范围内的照射。例如放射工作者的职业性照射、医疗诊断照射及环境污染照射等。

目前国际上对小剂量的定义及其剂量范围尚无统一明确的规定。根据辐射事故统计资料分析,大部分人员受照的剂量都低于1Gy,其中又以0.5Gy以下者占多数。同时,能引起轻度放射病的剂量通常为1Gy左右,因此,本节着重讨论一次剂量低于1Gy的外照射或长期接受低剂量率照射所引起的生物效应。

二、小剂量一次照射效应
(一)近期效应

近期效应是指机体在照后60天以内所发生的变化。人员受到一次小剂量照射后,近期主要出现两方面的变化。

1.早期临床症状:早期临床症状多在受照后当天出现,持续时间较短,不经治疗一般数天后可自行消失。其表现以植物神经功能紊乱为主,如头昏、乏力、睡眠障碍、食欲减退、口渴、易出汗等。早期临床症状的发生除受剂量大小的影响外,与机体的精神状态、受照前健康状况以及劳累程度等因素有关。因而,在受到相同剂量照射的情况下,有的反应较重,有的却无异常感觉。

2.血液学变化:主要变化是外周血白细胞总数和淋巴细胞绝对值减少,受不同剂量照射后,血液学的主要变化如下:

(1)一次照射剂量低于0.1Gy,血象基本在正常范围内波动。

(2)一次0.1~0.2Gy,白细胞总数变化不明显,淋巴细胞绝对数先略降后升高,以后逐渐恢复至原水平。

(3)一次照射剂量0.25~0.5Gy,白细胞和淋巴细胞计数较正常值略减少,但白细胞总数不低于正常值的下限。

(4)一次照射1Gy,早期即可出现白细胞总数下降,尤其淋巴细胞下降更明显,最低值可降至照前水平的50%,一般于一年后恢复至原先水平。

以上为受照射群体的一般变化规律,在个体间可出现较明显的差异。有的剂量虽然很小,但白细胞总数下降很明显。如果照射方式是分次照射或是在短时间内连续照射,由于机体的修复机能将在不同程度上发挥作用,故其变化与一次急性照射相比表现较轻。

3.淋巴细胞染色体畸变:

人类淋巴细胞染色体对辐射较敏感,仅为0.05Gy的剂量照射后,早期就可见到畸变增多,其畸变率随剂量增加而增高,而畸变可以长期存在。例如在一次钴源事故中受到0.05~0.1Gy小剂量照射者,照后10年作血细胞检查,仍见畸变率增高。畸变类型以无着丝点畸变为主。

4.其它指标的变化:

生殖系统对辐射亦较敏感,表现为精子数量减少。受照射剂量愈大,减少愈明显,开始恢复的时间也愈慢,生化指标方面有报道受照后早期,尿中氨基酸排出增多和血中白蛋白减少而球蛋白增加等。

(二)小剂量一次照射的医学随访结果

国内学者对一些曾受到数百mGy剂量的事故受照者进行了为期3~10年的随访观察,其主要结果如下:

1.一般健康状况良好,均能从事本职工作或体力劳动。临床检查未发现阳性体征。

2.血液学常规检查,包括白细胞总数、淋巴细胞绝对数、血小板计数以及血红蛋白含量等,均在正常值范围内波动。

3.染色体畸变率在受照剂量偏大者仍高于正常值水平。

4.生育能力不受影响,所生子女生长发育正常,智力体力与正常儿童比较未见差异。

从上述可见,一次小剂量外照射对机体的影响是轻微的。临床的阳性所见一般在短期内可自行消失。

三、小剂量慢性照射效应
人员受到当量剂量限值范围内的长期照射,称之为小剂量慢性照射或低水平照射。由于受照次数多,叠加时间长,因而机体既有损伤的表现,又有修复和适应的表现。当修复能力占优势时,在相当长的时期内可不出现明显的损伤反应,如果机体修复适应能力差或累积剂量达到一定程度时,就可能出现慢性损伤性效应。

(一)临床表现

1.

临床症状可在接触射线后几个月、数年或更长时间后才出现。主要有自觉乏力、头晕头痛、睡眠障碍、记忆力减退、食欲减退和性功能减退等。根据我国对2484名医用X线工作人员调查的临床资料分析,发现受照人群中,主诉有神经衰弱、食欲减退、牙龈出血及脱发者,明显多于对照人群。

2.实验室检查

(1)外周血象的变化:长期小剂量照射最明显的变化是出现不同程度的白细胞减少。包括外周白细胞总数、中性粒细胞和淋巴细胞绝对数以及血小板数量等项均有降低。其变化程度与累积剂量、年剂量及接触射线时间长短呈正相关关系。也有报道长期受小剂量照射后,白细胞总数可出现增高趋势。

(2)淋巴细胞染色体畸变及微核检查:外周血淋巴细胞染色体畸变率和微核率均显示增高。畸变类型以无着丝点畸变为主。微核率与年剂量呈直线相关。

(二)小剂量慢性照射的医学随访结果

小剂量慢性照射的远期效应要通过对大量人群的长期观察才能得出结论。根据我同在1984年对26983名医用X线工作者(平均工龄为11年,累积剂量为450mGy)的调查结果,与职业照射有关的变化主要有:

1.造血系统以中性粒细胞为主的白细胞降低和淋巴细胞绝对值减少。单核、嗜酸、嗜碱粒细胞则表现增高。

2.外周血淋巴细胞染色体畸变率和微核率明显增高。

3.恶性肿瘤发病率增高,其中白血病的发病率增高较为明显。

4.子女遗传性疾病和先天性畸形的总发病率均有增高。

从上述可见,小剂量慢性长期照射导致的机体损伤效应比小剂量一次照射的损伤效应更为明显。

四、微小剂量辐射的兴奋效应和适应性反应
近年来,国内外放射医学界对微小剂量辐射,尤其是很低剂量率辐射效应的研究颇为重视,做了大量调查和实验,积累了丰富的很有意义的资料。发现累积剂量在0.5Gy以下的单次或持续低剂量率的X线、γ线辐射,可以诱导产生与大剂量辐射明显不同的效应。证明低于该剂量水平的辐射可以刺激动物的生长发育、延长动物寿命、提高生育能力,还可以增强动物和人体的免疫功能,降低肿瘤发生率等。这些现象称为兴奋效应(hormesis)。近年来还发现,经微小剂量(如50~75mGy)辐射预处理的细胞、脏器或整体动物,当它相继接受较大剂量辐射时,能够对损伤产生抗性,尤其在增强DNA的修复能力和减轻染色体损伤等方面表现更为明显。这种现象称之为适应性反应(adaptiveresponse)。进一步探讨上述效应的发生机理及其生物学意义将对辐射防护的理论和实践具有重要的价值。

五、小剂量外照射的医学处理原则
(一)正确的健康评价

小剂量电离辐射作用于人体,由于剂量小,剂量率低,机体损伤轻,使健康评价工作难度增大。评价小剂量辐射对人体的影响在长期随访观察的基础上,根据射线接触史、临床表现、化验检查,注意选择合适的非照射人群或采用自身照前的数值作对照和动态观察,并排除其它因素的影响,所得资料经全面分析后才能作出结论。

(二)合理休息和治疗

受照人员应有合理的休息,每半年至一年进行一次健康复查,给予必要的对症治疗。个别症状明显、白细胞长期不能恢复正常者可以适当休息或调离放射工作。

(三)加强防护,避免不必要的照射

例如改善环境和工作条件,进行个人剂量限制,以使个人所接受的辐射剂量不超过规定的剂量限值。
第二节 电离辐射的远期效应

机体受电离辐射照射后6个月以后所发生的效应称为远期(或远后)效应,它也可以在照后数年甚至更长时间才出现。

电离辐射远期效应可以发生在:①急性辐射损伤后已恢复的人员,如原子弹爆炸或核事故时受到中等或较大剂量照射的人员。其特点是受照者本身在照射后早期曾经历急性放射损伤的临床过程;②长期接受小剂量慢性照射者,如职业受照者或医疗受照者。其特点是受照者可能不显示任何早期辐射损伤的病征,而是在若干年后显示出某些有害疾病的发生率较正常人群明显增高。电离辐射远期效应可以通过受照人群进行流行病学调查或进行动物实验研究。

有关小剂量辐射的远期效应前面已作阐述,本节重点讨论急性核辐射损伤已恢复的人群中所显示的远期效应。

一、远期躯体效应
辐射诱发而显现在受照者本人身上的效应称为躯体效应。主要有:

(一)致癌效应

辐射致癌效应为随机效应,是人类最严重的辐射远期效应。根据对日本原子弹爆炸受照幸存者的长期观察,已证实某些癌症的发病率高于对照人群,且随时间的推移,这种对比更为明显。主要的癌症是:

1.白血病:这是全身照射后诱发的最重要的远期效应。其特点是:①发病率高于其它实体肿瘤,与受照剂量成明显线性关系。日本原子弹受害者中,在爆后2~3年已发现急性粒系白血病,爆后5年发生率最高,一直到照后26年仍高于对照人群;②以急性白血病多见,且死亡率较高;③受照时年龄小则发病较早且危险性较大。

2.甲状腺癌:这是电离辐射外照射和内照射在人体诱发的重要远期效应之一。其特点是:①潜伏期长,且随受照年龄的增加而延长,一般为13~26年;②发病率女性高于男性,受照年龄小者高于年龄大者;③发病率与照射剂量基本呈线性关系。

3.其它癌症:例如长期吸入含放射性尘埃或气溶胶的矿工可能诱发肺癌。多次胸部透视可能诱发乳腺癌。此外如胃癌、结肠癌、多发性骨髓瘤、卵巢癌等也可能发生。

辐射诱发细胞突变可能是肿瘤发生的机制。

(二)白内障

电离辐射对眼损伤主要表现为晶体混浊、形成白内障。多见于核事故的中、重度急性放射病恢复后以及头面部放疗的病人。出现白内障的时间可以从受照后数月至数年不等。照射剂量越大,年龄越小者潜伏期也越短。X线和γ线引起白内障的最低剂量是:一次照射为1.75Gy,3周至3个月内多次照射为3.5Gy,3个月以上累积剂量为4.8Gy。中子剂量则比X线γ线为低,约0.75~1Gy。

(三)生长发育障碍

母体在从妊娠期受照射,对胎儿、新生儿的影响非常显著。Murphy调查了106名受放疗的妇女,在妊娠期曾受照射出生的75名儿童中,有28名发生畸形和发育障碍,其中20名属智力发育不全,并出现小状症、迟纯、脑积水等;8例有脊柱裂、肢体畸形、斜视、先天盲等异常。广岛原子弹爆炸受核辐射的妊妇所生的儿童除有类似情况外,还发现宫内受照智力低下的发生率随剂量的增加而增高。妊娠10~17周时对辐射最为敏感,妊娠长于18周者其危险度仅为前者的1/4,妊娠时间短于10周者则未见明显影响。曾对广岛核爆炸时年龄小于12岁的受照者进行调查,发现受照超过1Gy者生长发育迟缓,与对照人群相比,身高矮3~5cm,体重轻3~4kg。

(四)对生殖功能的影响

性腺对电离辐射很敏感,男性全身或睾丸局部受一定剂量照射后,可致精子数减少,活动度降低及畸形精子增加,从而影响生育能力。剂量越大精子数减少越明显,开始恢复的时间也越慢。暂时性不育的阈值约为0.4Gy,引起永久性不育的相应阈剂量值为3.5~6Gy或2Gy·a-1。妇女则可引起月经不调甚至绝经。

二、遗传效应
亲代生殖细胞遗传物质因电离辐射所致突变而对胚胎或子代产生的影响,称遗传效应。如果辐射引起的是显性突变,则在下一代就会表现出来,如果是隐性突变,则必须与一个带有相同突变基因的配偶相结合,才能在后代表现出来,所以遗传效应是一种随机效应。

(一)辐射遗传效应的流行病学调查

动物实验研究中早已明确辐射诱发的突变能导致有害的遗传效应。人类的遗传效应观察一般是通过辐射流行病调查,根据受照人群的有关遗传学指标,如自然流产、死胎、死产、先天性畸形、新生儿死亡率、性比及新生儿身长体重等,与对照人群进行比较分析才能得出结论。日本曾对7万名父方或母方在原子弹爆炸时受照射后受照射后孕出生的婴儿与对照人群进行比较,至今尚未发现具有统计学意义的差别。我国于1984年,对26983名医用X线诊断工作者的调查结果表明,受照人群中的自然流产率、多胎率、新生儿死亡率以及子女中先天性畸形和遗传性疾病的总发病率均明显高于对照人群。

(二)细胞遗传学观察

调查分析亲代生殖细胞受到照射后其遗传性损害在子代体细胞染色体中的表现,称为细胞遗传学调查。1967年曾对日本原子弹爆炸幸存者子女7540人进行此项调查,发现幸存者子女体细胞染色体异常的发生频率较高,但与对照人群无统计学意义的差别。

综上可见,目前虽然已知由于基因突变引起的人类遗传性疾病已达2000余种,但电离辐射诱发双亲生殖细胞突变而致子代出现遗传性疾病或体细胞染色体异常等辐射遗传学问题则尚无明确结论。所以,对这些与辐射防护密切相关的问题,仍待进一步研究探讨。
第三节 急性放射病诊断

放射病的诊断既要确定病人是否患有急性放射病,又要早期判断病情程度和就诊断时处于疾病哪一时期,这对指导及时采取有力的救治措施非常重要。

一、早期分类
早期分类应在伤后即刻进行。战时从早期救治机构开始,平时可在入院初期进行。早期分类的主要依据如下:

(一)病史

主要指照射史。战时根据核爆炸的当量、爆炸方式、病员所处位置和有无防护等,初步估计病员受到的剂量。如为沾染区外照射,则根据所在沾染区的地面照射量率和伤员通过或停留的时间,推测病员受照射的剂量,同时还在了解病员有无内污染的可能。

平时的事故性照射,则根据事故的性质、辐射源的类型和活度、病员受照射时所处的位置和照射时间,以及照射过程中人员活动情况、有无屏蔽等,初步估计可能受到的剂量。

无论战时或平时,如病员佩戴有个人剂量仪,应及时了解个人剂量仪所指示的读数。

(二)初期症状

受照射后病员在1-2天内表现出的初期症状对判断病情有参考价值。

1.照后初期有恶心和食欲减退、照射剂量可能大于1Gy;有呕吐者可能大于2Gy。如发生多次呕吐可能大于4Gy。如很早出现上吐下泻,则可能受到大于6Gy的照射。

2.照后数小时内出现多次呕吐,并很快发生严重腹泻,但无神经系统症状者,可考虑为肠型放射病。

3.照后1小时内频繁呕吐、定向力障碍、共济失高、肢体震颤、肌张力增强者,可基本诊断为脑型放射病。在排除外伤因素的情况下发生抽搐者,可确认为脑型放射病。

对初期病状要注意进行综合分析,还要排除心理因素,表4-3所列各项可供参考。

表4-3 急性放射病的初期症状

分型(度)        初期开始时间        持续时间(d)        主 要 表 现
骨髓型                           
轻 度        几小时至1天或不明显        >1        乏力,不适,食欲稍差
中 度        3~5h        1~2        头昏、乏力,食欲减退,恶心呕吐,白细胞短暂升高后下降
重 度        20min~2h        1~3        多次呕吐,可有腹泻,白细胞短暂升高后明显下降
极重度        立即或1h内        2~3        多次呕吐,腹泻,轻度腹痛,白细胞短暂升高后急剧下降
肠 型        立即或数十分钟内                 频繁呕吐、严重腹泻、腹痛,血红蛋白升高
脑 型        立即                 频繁呕吐,腹泻,定向力障碍,休克,共济失调,肌张力增强,抽搐
(三)化验检查

1.外周血淋巴细胞绝对值:早期外周血淋巴细胞的下降速度能较好地反映病情程度,尤其在战时是一个简单易行的早期化验指标(表4-4)。

表4-4 急性放射病早期淋巴细胞绝对值(×109/L)

分型(度)        照后1~2d        照后3d
骨髓型                  
轻度        1.2        1.0
中度        0.9        0.75
重度        0.6        0.50
极重度        0.3        0.25
肠型和脑型        <0.3         
根据事故病例和实验资料,按初期症状和早期淋巴细胞绝对值的变化制订成早期分类诊断图,可作早期分类参考(图4-4)。

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 楼主| 发表于 2017-11-13 13:04:09 | 显示全部楼层
使用说明 将病员在照后12~48小时的淋巴细胞绝对值和该时间内病员出现的最重症状实线下角(图的内侧)作一连线,通过中央直柱,柱内所标志的程度即为急性放射病的程度。如需在伤后6小时进行分类诊断,可单独根据症状进行,即沿病员出现过的最重症状实线上缘(图的内侧)作一水平横线至中央直柱,柱内所标志的程度即为放射病的程度。但这时误差较大。

2.网织红细胞:外周血红细胞变化较迟,但网织红细胞的变化很早。照后5天内网织细胞明显下降,相当于3Gy以上的照射。48小时内消失,说明受到了致死剂量的照射。

3.血红蛋白量:骨髓型放射病早期血红蛋白量变化不明显,肠型放射病早期升高。

二、临床诊断
临床诊断是早期分类的继续,两者不可分割。目的是根据照射剂量、病情的发展和各项化验指标完成最后的确定诊断。

(一)物理剂量和生物剂量测定

正确测定病员受照射的剂量,是判断病情的主要依据。有条件时可分别测定物理剂量和生物剂量,两者可以互相补充,以得出较正确的数值。

1.物理剂量测定:要详细了解事故时辐射场的情况、人与放射源的几何位置、有无屏蔽、以及人员移动情况和时间的变化等。如病员当时佩戴个人剂量仪要了解佩戴的位置。收集病人随身携带的手表红宝石和某些药品,前者用热释光法、后者用电子自旋共振波谱法测定受照射的剂量。当有中子照射时,应收集病员随身携带的金属物品,以及患者的头发、尿样和血液等生物制品,进行中子的活化测量,了解受到的中子剂量。必要时进行全身24Na活化测量,进行人体模型模拟照射测量。然后进行分析、计算得出结论。

2.生物剂量测定:利用体内某些敏感的辐射生物效应指标来反映病人受照射的剂量,称生物剂量测定。现在公认淋巴细胞染色体畸变率是合适的生物剂量计,它与照射剂量有函数关系,特别适宜于0.25~5Gy剂量范围。但测定方法比较复杂,需在专门的实验室进行。通常用作生物剂量测定的畸变类型是断片、双着丝粒体和着丝粒环。方法是在照射后24小时内(最迟不超过6~8周)采血体外培养48~72小时,观察淋巴细胞染色体畸变率。畸变率与剂量关系呈二次多项式方程:

y=a+bD+cD2

估计剂量



式中y为总畸变率,a为自发畸变率,b为一次击中系数,c为二次击中系数,D为照射剂量。如只计算二次击中的畸率,公式可简化为:

y=cD2,则



近来有人用测定淋巴细胞微核率作为生物剂量测定的方法。淋巴细胞微核是游离于胞浆内的圆形或椭圆形小体,结构和染色与主核相似,大小为主核的1/3以下,其来源可能是染色体的断片。测定方法与染色体畸变率相似,观察分析比染色体畸变率容易。在0.2~5Gy剂量范围内,微核率与剂量呈线性关系。

(二)临床经过

初期和极其的主要临床表现,以及它们出现的时间和严重程度等,可作为诊断的依据,表4-5所列内容可作参考。

表4-5 各种程度急性放射病临床诊断参考表

主要症状        脑型        肠型        骨髓型
极重度        重度        中度        轻度
初期:        呕吐        +++        +++        +++        ++        +        -
腹泻        +~+++        +++         ++~+        +~-        -        -
共济失调        +++        -        -        -        -        -
定向力障碍        +++        -        -        -        -        -
极期:        开始时间(d)        立即        3~6        <10        15~25        20~30        不明显
口咽炎        -        ++~-        +++~++        ++        +        -
最高体温        ↓        ↑或↓        >39℃        >39℃        >38℃        <38℃
脱发        -        ++~-        +++~+        +++        ++~+        -
出血        -        ++~-        +++~-        +++        ++~+        -
柏油便        -        ++~-        +++        ++        -        -
血水便        +~-        ++        -        -        -        -
腹泻        +++        +++        +++        ++        -        -
拒食        +        +        +        +~-        -        -
衰竭        +++        +++        +++        ++        -        -
(三)化验检查

1.外周血象

(1)白细胞的变化规律表明疾病的发展阶段。在整个病程中,外周血白细胞数的变化有7个阶段(图4-5)。根据白细胞变化的过程,可预测疾病的发展。

急性放射病外周血白细胞的阶段性变化

图4-5 急性放射病外周血白细胞的阶段性变化

1.增多;2.下降;3.顿挫回升;4.最低值;5.恢复;6.过度增多;7.恢复正常

(2)白细胞下降的速度及最低值可反映病情严重程度(表4-6)。

表4-6 各度骨髓型急性放射病人白细胞变化的参考数据

分 度        减少速度(×109/L·d)        照后7d值(×109/L)        照后10d值(×109/L)        <1×109/L 时间(照后d)        最低值(×109/L)        最低值时间(照后d)
轻 度                 4.5        4.0                 >3.0         
中 度        <0.25        3.5        3.0        20~32        1.0~3.0        35~45
重 度        0.25~0.6        2.5        2.0        8~20        <1.0        25~35
极重度        >0.6        1.5        1.0        <8        <0.5        <21
(3)出现粒细胞/淋巴细胞比例倒置者为中度以上,不出现者一般为轻度。

(4)除数量变化外,白细胞还出现形态变化。中性粒细胞可见核、浆空泡,胞浆中毒颗粒,核分叶过多,大型细胞或大型胞核,以及核棘突、核固缩、核溶解等。淋巴细胞可见核染色质浓集,核固缩、核碎裂、核分叶或双核,恢复期可见非典型淋巴细胞。

血小板的形态改变可见伪足消失,空泡变性,致密体(5-HT细胞器)减少,颗粒溶解等。恢复期可见巨型或异型血小板。

红细胞也有形态改变,如出现细胞大小不匀,异型和多染型性细胞,恢复期外周血中可见幼红细胞。

2.骨髓检查

(1)骨髓细胞分裂指数:早期检查骨髓细胞分裂指数(分裂细胞数/1000个骨髓有核细胞)亦有助于判断病情。正常男性骨髓细胞分裂指数平均为8.8‰(6.3‰~10.0‰)。受0.5~3Gy照射后第4天骨髓细胞分裂指数下降程度与照射剂量有明显相关。一般认为,照射后3~4天骨髓细胞分裂指数仍高于1.8‰者,可能为轻度放射病;下降至1.8‰~0.9‰者可能为中度;下降至0.8‰~0.2‰者可能为重度;下降至0者为极重度。

(2)骨髓象:病程中可每周检查1次骨髓象。骨髓象基本正常者为轻度放射病。照射后20~30天出现“骨髓严重抑制现象”,但程度较轻者为中度。照射后15~25天出现“骨髓严重抑制现象”为重度。照射后10天内即出现者为极重度。

3.生化检查

(1)血、尿淀粉酶含量增高:正常人血中淀粉酶含量为40~180u。腮腺受照射,血、尿淀粉酶含量可明显升高,且升高程度与照射剂量有关。切尔诺贝利核电站事故的伤情严重者,在照射后36~48小时升高至正常的10~100倍。

(2)尿中氨基酸排出增多:照射后尿中某些氨基酸的排出量增高,增加较明显的有脯氨酸、胱氨酸和色氨酸等。

牛磺酸是体内巯基化合物(如半胱氨酸、谷胱甘肽等)的代谢产物,是正常人尿中排出的氨基酸之一。照射后尿中排出量可高出正常值几倍,以照射后1~4天排出最多,且在一定范围内与照射剂量有关。

(3)肌酸排出量增加,肌酸肌酐比值增高:肌酸在肝内合成,在肌肉内转变为磷酸肌酸,大部分由尿排出,小部分脱水为肌酐由尿排出。照射后肌酸排出量增加,肌酐排出量比较恒定,故肌酸/肌酐比值增高。

(4)尿中DNA的分解代谢产物排出量增多:如脱氧胞嘧啶核苷(CdR)、β-氨基异丁酸(BAIBA)等照射后排出量都增加。
第四节 急性放射病治疗

一、骨髓型放射病的治疗
(一)治疗原则

1.以造血损伤为中心进行综合治疗:骨髓型放射病的主要矛盾是造血组织损伤。因此围绕这一中心,一方面要设法减轻和延缓造血器官损伤的发展,促进损伤的恢复;一方面要大力防治由造血损伤引起感染和出血等并发症。另外,由于放射病的损伤涉及全身各器官,所以仍以综合治疗为主,达到保持机体内环境的平衡,安全渡过极期。

2.分度、分期治疗:各度放射病的治疗措施基本是一致的,但繁简有所差别。轻度放射病在平时可短期住院观察,对症治疗,战时对症处理、留队观察即可。中度以上放射病都需住院治疗。但中度的早期治疗可简化,重度和极重度不仅应立即住院治疗,而且要抓紧早期的预防性治疗措施,做到所谓“狠抓早期、主攻造血、着眼极期”,有利于提高治愈率。此外,还必须针对各期不同的矛盾进行治疗。

(1)初期:主要针对初期症状对症治疗,并根据病变特点采取减轻损伤的措施。

①保持病人安静休息和情绪稳定;②早期给抗放药;③镇静、止吐等对症治疗,如给安定、灭吐灵等;④有眼给合膜充血、皮肤潮红等症状者,给苯海拉明、异丙嗪等脱敏药;⑤改善微循环;⑥重度以上病人早期给肠道灭菌药,并做好消毒隔离;⑦严重的极重度病人早期进行造血干细胞移植。

(2)假愈期:重点是保护造血功能、预防感染和预防出血。

①加强护理,注意观察病情变化。鼓励病人多进食,给高热量、高蛋白、高维生素并易消化的食物,极重度病人可用静脉保留导管补充营养;②保护造血功能,延缓和减轻造血损伤。可口服多种维生素,重度病人可少量输血;③预防感染和预防出血;④需移植造血干细胞的极重度病人,若初期未进行,进入本期后应尽早移植。

(3)极期:抗感染和抗出血是这一期治疗的关键问题,同时要采取有力的支持治疗,供应充分营养,保持水电解质平衡,纠正酸中毒,促进造血功能恢复。

①病人绝对卧床休息,控制输液速度,防止加重肺水肿,注意观察病情变化;②抗感染、抗出血;③促进造血功能恢复,给Vit.B4、B6、B12,叶酸和DNA制剂,可应用造血因子以及补益和调理气血的中药;④在供应充分营养(包括静脉补给)的同时,根据需要补充钾离子和碱性药物,同时可给与辅酶A、ATP等能量合剂。

(4)恢复期:主要防止病情反复,治疗遗留病变。

①加强护理,防止病人过劳,预防感冒和再感染,注意营养摄入和观察各种并发症的发生;②继续促进造血功能恢复,贫血病人可给铁剂、服用补益和调理气血的中药,或少量输血;③有消化不良等症状者,对症处理;④临床恢复期过后,应继续休息,调养一段时间,脱离射线工作。经体检鉴定后,可恢复适当的工作。

(二)主要治疗措施

1.早期给与抗放药:抗放药是指在照射前给药和照射后早期给药都可减轻放射病的一类药物,对中、重度放射病效果较好。

2.改善微循环:照射后早期微循环障碍可加重组织细胞损伤,尤其是重度以上放射病更为明显。可于照射后最初3天静脉滴注低分子右旋糖酐,每天500~1000ml,加入适量地塞米松和复方丹参注射液,对改善微循环,增加组织血流量,减轻组织损伤有益。

3.防治感染:防治感染在治疗中占有非常重要的位置。尤其在极期,应把控制感染放在治疗的首位。

(1)入院清洁处理:洗浴或用1:5000洗必泰药浴。

(2)消毒隔离:战时采取区段隔离,即与其它伤病员分室或分区住院,以免发生交叉感染。病室经常用紫外线消毒和消毒液擦试。平时,重度以上病人应住入层流洁净病房。

(3)注意皮肤粘膜卫生:要经常洗浴或擦浴。加强口腔护理,禁用牙刷,常用消毒液含漱。每次餐后都要用消毒液漱口和用含消毒液的棉球擦试口腔,生殖器和肛门每天药浴。

(4)应用肠道灭菌药:重度以上病人早期口肠道细菌,减轻肠道感染。可口服黄连素、复方新诺明、新毒素、庆大毒素等。由于抑制了肠细菌,应适当补充Vit.B4、B2。

(5)全身应用抗菌药:这是控制感染的重要措施,以有指征地预防性使用为好。指征为:①皮肤、粘膜出血,②发现感染灶,③血沉明显加快,④白细胞降至3×109/L以下,⑤毛发明显脱落。只要出现其中一项即应使用。用药的顺序可为磺胺类药、青霉素、链霉素、氨基芐青霉素、新青霉素Ⅱ、庆大霉素、卡那霉素、妥布霉素、先锋霉素等。用量宜大,以静脉给药为主。并根据血液或咽拭子培养和细菌药敏试验结果,及时调整药物种类,注意配伍用药和防止毒副反应。

(6)增强机体免疫功能:中度和重度偏轻病人,机体免疫功能尚未丧失,可适当采用主动免疫措施,如用短棒状杆菌菌苗、卡介苗和某些植物多糖等刺激机体免疫功能。而对严重的重度以上病人,则以被动免疫为好,可静脉注射大剂量人血丙种球蛋白或胎盘球蛋白。

(7)注意局部感染灶的防治:对病人潜在的感染灶,如龋齿、口腔炎、皮肤疖肿、痔疮、脚癣糜烂、或新发生的放射性皮肤、粘膜损伤等,都要及时发现、抓紧治疗和护理,减少感染机会。

(8)注意防治二重感染:发现霉菌感染可用抗霉菌药物,如口服制霉菌素,或雾化吸入和漱口,也可口服抗霉菌新药酮康唑片等。防治病毒感染可用无环鸟苷(acyclovir)和丙氧鸟苷(gancyclovir)等。

(9)间质性肺炎和防治:主要用给氧或辅助换气改善呼吸功能和防止心力衰竭。肾上腺皮质激素可改善呼吸困难、控制症状。大剂量应用丙种球蛋白、抗病毒药和抗巨细胞病毒血清等,对病毒感染有防治作用。

4.防治出血:放射病出血的原因主要是血小板减少,其次还有微血管和凝血障碍等因素。

(1)补充血小板和促进血小板生成:给严重出血的病人输注新鲜血小板是目前最有效的抗出血措施。止血敏有促进血小板生成的作用,亦可用于放射病治疗。

(2)改善血管功能:在假愈期即可开始应用改善和强化毛细血管功能的药物。如:安络血(肾上腺素缩氨脲)、5-羟色胺、Vit.C、P等。

(3)纠正凝血障碍:可用6-氨基已酸(EACA)、Vit.K3等。

5.输血及血液有形成分:是重度以上放射病治疗的重要措施。

(1)输血:可补充血细胞、营养物质和免疫因子,刺激和保护造血功能;止血和抗感染输血时机;①白细胞低于1×109/L,或粒细胞低于0.5×109/L,或血小板低于(30~50)×109/L;②血红蛋白低于80g/L;③严重出血或病情严重、衰竭者。每次输入200~300ml,每周1~2次。

(2)输白细胞:输入白细胞后,病人血中白细胞数可暂时升高,输入后4~6小时达高峰,以后逐渐下降。所以输入白细胞不能提高外周血中白细胞数,可达到提高机体抵抗力、延迟和减轻感染的效果。

(3)输血小板:输入的时机为:①白细胞低于1×109/L或血小板低于20×109/L;②皮肤、粘膜出现出血;③镜下血尿或眼底出血。一次输入血小板量为1011~1012个,血小板严重减少阶段需每天输一次。一般以输入新鲜血小板效果好。也可应用低温保存的同种异体血小板。切尔诺贝利事故治疗经验,中度和重度放射病人血小板数降至20×109/L,约在照射后14~18天。这类病人在血小板减少期约需输入5~6次血小板悬液,每次输入含血小板3×1011个的血浆300ml。

输血及血液有形成分,都要注意输注速度,避免加重肺水肿和脑水肿,为保证输注效果,最好选择HLA相合或半相合的供者,减少输注引起的免疫反应。对输注的血液或有形成分悬液,在输注前都需经15~25Gy γ线照射,除去其中的免疫活性细胞,减少输注后反应。

6.造血干细胞移植:造血干细胞移植的细胞来源有三,即骨髓、胚胎肝和外周血。

(1)骨髓移植(bone marrow transplantation,BMT):骨髓含有丰富的造血干细胞,而且采集容易,所以是常用的造血的干细胞移植方法。骨髓移植可用自体骨髓移植,或同种异体骨髓移植。自体骨髓移植容易植活而且不会发生免疫学反应。目前用得多的还是同种异体骨髓移植。

①适应症:较小剂量照射者,自身仍保留重建造血的能力,不必移植。大于7Gy照射的病人可考虑进行骨髓移植(切尔诺贝利事故治疗经验,认为大于9Gy照射才考虑骨髓移植)。

②供体选择:最好选择同卵挛生兄弟,这种移植供受体不存在免疫学差异,属于同基因移植,近似自体骨髓移植。但这种供体很少。一般选择HLA(human leukocyte antigen)相合或半相合的供体。这类供体主要在同胞兄弟姐妹中寻找,按遗传规律同胞间的HLA相合机率为25%,这种移植效果也较好,但仍可有部分免疫学反应。

③移植的时间:因为输入的造血干细胞需经10~15天以后才能增殖造血,所以应尽早移植。一般认为以照射后1~5天移植为宜,最迟不超过10天。

④输入细胞数:以(2~5)×108/kg为宜,总细胞数不少于1.5×109个。

⑤采集和输入途径:为保证输入骨髓的质量,宜采用多点少量抽吸,防止混入过多的外周血。宜边采集、边输入,输入途径为静脉输入。

⑥并发证防治:可在移植前使用免疫抑制剂廓清骨髓腔,减少移植物被排斥。在植活以后常见的并发症为移植物抗宿主病(graft versus host disease,GVHD)。在骨髓移植的恢复期也有可能发生间质性肺炎。

GVHD是移植物中的免疫活性细胞增殖到一定程度。攻击宿主靶组织而发生的受体全身性疾病。其发生率可高达70%~80%,死亡率为20%~30%,GVHD有急性和慢性之分。移植后60天以内发生者为急性(aGVHD),移植数月以后发生者为慢性(cGVHD)。

GVHD主要损伤皮肤、肝脏和小肠。临床主要表现为皮肤斑丘疹、红斑、脱屑、腹痛、腹泻、血清胆红素和谷草转氨酶升高,严重者发生肠梗阻。慢性GVHD还常见碱性磷酸酶升高。

目前,GVHD的防治措施主要有以下几方面。

a.选用合适的供体;b.在输注前灭活或去除移植物中的T淋巴细胞。常用的方法是羊红细胞或大豆凝集素凝集并除T淋巴细胞,和应用抗淋巴细胞的单克隆抗体和补体灭活供体骨髓中的T淋巴细胞;c.使用免疫抑制剂。如氨甲喋吟(MTX)、环孢霉素A(cyclosporinA,CsA)等。也可几种合用,如MTX和CsA合用,或CsA和肾上腺皮质激素合用;d.使用肾上腺皮质激素控制症状,改善机体状况;e.近年有报告在动物实验中使用淋巴细胞抑素(lymphocyte chalone)可减轻动物的GVHD。

(2)胚胎肝移植(fetal liver transplantation,FLT):4~5月胎龄的胚胎肝中有丰富的造血干细胞,亦可作为造血干细胞移植的一个来源。用胚胎肝移植,造血干细胞植活的可能性很小。如能植活也只能形成暂时性嵌合物,在一段时间内起到造血作用,有利于患者过度严重的造血障碍期,以后逐渐被排斥。但实验研究证明,胚胎肝制剂有刺激造血和非特异性免疫功能,加上胎肝中含淋巴细胞少,GVHD的发生率比骨髓移植小,故适用于重度乃至中度放射病人。

(3)外周血造血干细胞移植:外周血中也有少量造血干细胞,约为全身造血干细胞的1%。造血干细胞的形态尚不能辨认,是混在单个核的细胞中。通常是先给供体注射“动员剂”,如地塞米松等,以增加外周血中造血干细胞含量。然后用血球分离器连续流滤。收集单个核细胞供移植用。但外周血中淋巴细胞含量较多,移植后的免疫反应可能更严重。

7.造血因子的应用:目前细胞因子的研究日益深入,许多重组的细胞因子陆续问世。平时的辐射事故中已将有关的造血因子应用于放射病的治疗。

二、肠型放射病的治疗
肠型放射病多在1~2周死于脱水、酸中毒、败血症、中毒性休克等。因此首先应针对肠道损伤采取综合对症治疗,同时早期时行骨髓移植。待渡过肠型死亡期后,重点便是治疗造血障碍。

三、脑型放射病治疗
脑型放射病多死于1~2天内。急救的要点镇静、止痉、抗休克和综合对症治疗。发生抽搐时,用苯巴比妥、氯丙嗪等加以控制,呕吐、腹泻时,应予以止吐、止泻、针对休克,应予补液、输血浆,应用去甲肾上腺素、间羟胺、恢压敏等升压药。

第一节 小剂量外照射的生物效应

一、小剂量外照射的概念
小剂量外照射包括两个方面的含义:①一次受到较小剂量的照射。它可以是一次或在数天内多次受到小剂量的照射。例如事故性照射或应急照射;②长期受到低剂量率的慢性照射。这是指受到当量的剂量限值范围内的照射。例如放射工作者的职业性照射、医疗诊断照射及环境污染照射等。

目前国际上对小剂量的定义及其剂量范围尚无统一明确的规定。根据辐射事故统计资料分析,大部分人员受照的剂量都低于1Gy,其中又以0.5Gy以下者占多数。同时,能引起轻度放射病的剂量通常为1Gy左右,因此,本节着重讨论一次剂量低于1Gy的外照射或长期接受低剂量率照射所引起的生物效应。

二、小剂量一次照射效应
(一)近期效应

近期效应是指机体在照后60天以内所发生的变化。人员受到一次小剂量照射后,近期主要出现两方面的变化。

1.早期临床症状:早期临床症状多在受照后当天出现,持续时间较短,不经治疗一般数天后可自行消失。其表现以植物神经功能紊乱为主,如头昏、乏力、睡眠障碍、食欲减退、口渴、易出汗等。早期临床症状的发生除受剂量大小的影响外,与机体的精神状态、受照前健康状况以及劳累程度等因素有关。因而,在受到相同剂量照射的情况下,有的反应较重,有的却无异常感觉。

2.血液学变化:主要变化是外周血白细胞总数和淋巴细胞绝对值减少,受不同剂量照射后,血液学的主要变化如下:

(1)一次照射剂量低于0.1Gy,血象基本在正常范围内波动。

(2)一次0.1~0.2Gy,白细胞总数变化不明显,淋巴细胞绝对数先略降后升高,以后逐渐恢复至原水平。

(3)一次照射剂量0.25~0.5Gy,白细胞和淋巴细胞计数较正常值略减少,但白细胞总数不低于正常值的下限。

(4)一次照射1Gy,早期即可出现白细胞总数下降,尤其淋巴细胞下降更明显,最低值可降至照前水平的50%,一般于一年后恢复至原先水平。

以上为受照射群体的一般变化规律,在个体间可出现较明显的差异。有的剂量虽然很小,但白细胞总数下降很明显。如果照射方式是分次照射或是在短时间内连续照射,由于机体的修复机能将在不同程度上发挥作用,故其变化与一次急性照射相比表现较轻。

3.淋巴细胞染色体畸变:

人类淋巴细胞染色体对辐射较敏感,仅为0.05Gy的剂量照射后,早期就可见到畸变增多,其畸变率随剂量增加而增高,而畸变可以长期存在。例如在一次钴源事故中受到0.05~0.1Gy小剂量照射者,照后10年作血细胞检查,仍见畸变率增高。畸变类型以无着丝点畸变为主。

4.其它指标的变化:

生殖系统对辐射亦较敏感,表现为精子数量减少。受照射剂量愈大,减少愈明显,开始恢复的时间也愈慢,生化指标方面有报道受照后早期,尿中氨基酸排出增多和血中白蛋白减少而球蛋白增加等。

(二)小剂量一次照射的医学随访结果

国内学者对一些曾受到数百mGy剂量的事故受照者进行了为期3~10年的随访观察,其主要结果如下:

1.一般健康状况良好,均能从事本职工作或体力劳动。临床检查未发现阳性体征。

2.血液学常规检查,包括白细胞总数、淋巴细胞绝对数、血小板计数以及血红蛋白含量等,均在正常值范围内波动。

3.染色体畸变率在受照剂量偏大者仍高于正常值水平。

4.生育能力不受影响,所生子女生长发育正常,智力体力与正常儿童比较未见差异。

从上述可见,一次小剂量外照射对机体的影响是轻微的。临床的阳性所见一般在短期内可自行消失。

三、小剂量慢性照射效应
人员受到当量剂量限值范围内的长期照射,称之为小剂量慢性照射或低水平照射。由于受照次数多,叠加时间长,因而机体既有损伤的表现,又有修复和适应的表现。当修复能力占优势时,在相当长的时期内可不出现明显的损伤反应,如果机体修复适应能力差或累积剂量达到一定程度时,就可能出现慢性损伤性效应。

(一)临床表现

1.

临床症状可在接触射线后几个月、数年或更长时间后才出现。主要有自觉乏力、头晕头痛、睡眠障碍、记忆力减退、食欲减退和性功能减退等。根据我国对2484名医用X线工作人员调查的临床资料分析,发现受照人群中,主诉有神经衰弱、食欲减退、牙龈出血及脱发者,明显多于对照人群。

2.实验室检查

(1)外周血象的变化:长期小剂量照射最明显的变化是出现不同程度的白细胞减少。包括外周白细胞总数、中性粒细胞和淋巴细胞绝对数以及血小板数量等项均有降低。其变化程度与累积剂量、年剂量及接触射线时间长短呈正相关关系。也有报道长期受小剂量照射后,白细胞总数可出现增高趋势。

(2)淋巴细胞染色体畸变及微核检查:外周血淋巴细胞染色体畸变率和微核率均显示增高。畸变类型以无着丝点畸变为主。微核率与年剂量呈直线相关。

(二)小剂量慢性照射的医学随访结果

小剂量慢性照射的远期效应要通过对大量人群的长期观察才能得出结论。根据我同在1984年对26983名医用X线工作者(平均工龄为11年,累积剂量为450mGy)的调查结果,与职业照射有关的变化主要有:

1.造血系统以中性粒细胞为主的白细胞降低和淋巴细胞绝对值减少。单核、嗜酸、嗜碱粒细胞则表现增高。

2.外周血淋巴细胞染色体畸变率和微核率明显增高。

3.恶性肿瘤发病率增高,其中白血病的发病率增高较为明显。

4.子女遗传性疾病和先天性畸形的总发病率均有增高。

从上述可见,小剂量慢性长期照射导致的机体损伤效应比小剂量一次照射的损伤效应更为明显。

四、微小剂量辐射的兴奋效应和适应性反应
近年来,国内外放射医学界对微小剂量辐射,尤其是很低剂量率辐射效应的研究颇为重视,做了大量调查和实验,积累了丰富的很有意义的资料。发现累积剂量在0.5Gy以下的单次或持续低剂量率的X线、γ线辐射,可以诱导产生与大剂量辐射明显不同的效应。证明低于该剂量水平的辐射可以刺激动物的生长发育、延长动物寿命、提高生育能力,还可以增强动物和人体的免疫功能,降低肿瘤发生率等。这些现象称为兴奋效应(hormesis)。近年来还发现,经微小剂量(如50~75mGy)辐射预处理的细胞、脏器或整体动物,当它相继接受较大剂量辐射时,能够对损伤产生抗性,尤其在增强DNA的修复能力和减轻染色体损伤等方面表现更为明显。这种现象称之为适应性反应(adaptiveresponse)。进一步探讨上述效应的发生机理及其生物学意义将对辐射防护的理论和实践具有重要的价值。

五、小剂量外照射的医学处理原则
(一)正确的健康评价

小剂量电离辐射作用于人体,由于剂量小,剂量率低,机体损伤轻,使健康评价工作难度增大。评价小剂量辐射对人体的影响在长期随访观察的基础上,根据射线接触史、临床表现、化验检查,注意选择合适的非照射人群或采用自身照前的数值作对照和动态观察,并排除其它因素的影响,所得资料经全面分析后才能作出结论。

(二)合理休息和治疗

受照人员应有合理的休息,每半年至一年进行一次健康复查,给予必要的对症治疗。个别症状明显、白细胞长期不能恢复正常者可以适当休息或调离放射工作。

(三)加强防护,避免不必要的照射

例如改善环境和工作条件,进行个人剂量限制,以使个人所接受的辐射剂量不超过规定的剂量限值。
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 楼主| 发表于 2017-11-13 13:07:08 | 显示全部楼层
第六章 慢性放射病

慢性放射病是指在较长时间内连续或间断受到超当量剂量限值的电离辐射作用,达到一定累积剂量后引起的多系统损害的全身性疾病,通常以造血组织损伤为主要表现。

慢性放射病可由外照射或内照射引起:①慢性外照射放射病,主要是受X射线、γ射线或中子流照射引起;②慢性内照射放射病则是由于放射性物质进入体内而引起。平时和战时可能发生。在平时,见于长期从事放射性工作,而又不注意防护或违反安全操作规程的人员。在核战争时,则见于在放射性沾染区内停留过久而又未采取有效防护措施的人员。

由于机体对电离辐射的反应除了受辐射类型、照射方式、剂量率高低的影响外,还因个体对辐射的敏感性,年龄、性别、营养及原来的健康状态等条件不同而表现差别较大,以至较难确定统一的引起慢性放射病的剂量范围。目前多认为,在数月内全身受照总量达1.5~2Gy,就有可能发生慢性放射病。

对慢性放射病,主要是根据临床症状和射线照射史结合化验检查进行诊断。
第一节 放射性核素在体内的代谢

一、放射性核素进入体内的途径与吸收
核战争时的放射性落下灰和放射性战剂及平时污染于环境中的的放射性核素,可通过食物、水和空气、经消化道、呼吸道、皮肤和伤口进入体内。

(一)经消化道进入

放射性核素可经过污染的手、或饮用被污染的水、食物、药品等,也可通过食物链经消化道进入体内。

放射性核素吸收率最高的是碱族元素(钠、钾、铯)和某些非金属元素(碘、碲),可达90%以上;其次是碱土族元素(锶、钡)为10%~40%;镧系和锕系元素的吸收率最低,约为0.01%~0.1%。

(二)经呼吸道进入

放射性核素可以气态、气溶胶或微小粉尘的形式存在于空气中,气态放射性核素(氡、氙、氚)易经呼吸道粘膜或透过肺泡被吸收入血。粉尘或气溶胶态的放射性核素在呼吸道内的吸收决定于粒径大小及化合物性质。一般粒径愈大,附着在上呼吸道粘膜上愈多,进入肺泡内愈少,吸收率低。难溶性化合物在肺内溶解度很低,多被吞噬;而可溶性化合物则易被肺泡吸收入血。

粒径大于1μm者,大部分被阻滞在鼻咽部、气管和支气管内;粒径在0.01~1μm的落下灰危害最大,大部分沉积在肺部(包括细支气管、肺胞管、肺泡、肺泡囊)。部分吸收入血,部分被吞噬细胞吞噬后滞留在肺内成为放射灶。

沉积在鼻咽部,气管和支气管的放射性灰尘大部分通过咳痰排出体外或吞入胃内,仅少部分吸收入血。

(三)经伤口和皮肤粘膜进入

伤口和皮肤粘膜沾染放射性核素后,若不及时洗消,放射性核素将通过伤口和皮肤粘膜的渗透、吸收进入体内。

二、分布
放射性核素进入体内后,以两种方式参与体内的代谢过程;一种是参与体内稳定性核素的代谢过程,如放射性钠和碘参与体内稳定性23Na和127I的代谢;另一种是参与同族元素的代谢过程,如放射性核素90Sr和137Cs分别参与钙和钾的代谢过程。根据其在组织和器官中的代谢特点,可分为均匀性分布和选择性分布。

(一)均匀性分布

某些放射性核素较均匀地分布于全身各组织、器官中,如14C、24Na、40K、3H等。

(二)选择性分布

某些放射性核素选择性地蓄积于某些组织、器官中。例如放射性碘大部分蓄积于甲状腺,碱土族元素89Sr、90Sr、45Ca等主要蓄积于骨骼。镧系元素140La、144Ce、147Pm等主要蓄积于肝脏。106Ru、129Te、106Rh等主要蓄积于肾脏中。

三、排出
放射性核素从体内排出的途径、速度和排出率与放射性核素的理化性质和代谢特点有关。

(一)排出途径

进入体内的放射性物质可通过胃肠道、呼吸道、泌尿道以及汗腺、唾液腺和乳腺等途径从体内排出。

1.胃肠道 经口摄入或吸入后转移到胃肠道的难溶性或微溶性放射性核素,在最初的2~3天内,主要由粪便排出体外。如144Ce、239Pu、210Po(钋)由粪便可排除90%以上。

2.呼吸道 气态放射性核素(如氡、氚),以及挥发性放射性核素,主要经呼吸道排出,而且排出率高,速度快。如氡和氚进入体内后,在最初0.2~2小时内大部分经呼吸道排出。停留在呼吸道上段的放射性核素,可随痰咳出。

3.泌尿道 经各种途径进入体内吸收入血的可溶性放射性核素,主要经肾随尿排出。如34Na、131I、3H等进入体内后第1天尿中排出量占尿总排出量的50%左右,3天内占尿总排出量的90%左右。

(二)排出速度

沉积在体内的放射性核素自体内排出的速度以“有效半减期”(effective half-life,Te)表示。它是指体内放射性核素沉积量经放射性衰变和生物排出使放射性活度减少一半所需要的时间。某放射性核素的有效半减期取决于该核素的物理半衰期(physical half-life,Tp)和生物半排期(biological half-life,Tb)。其相互关系以下式表示:

物理半衰期(Tp):指该放射性核素自身衰变一半所需要的时间。

生物半排期(Tb):指该放射性核素通过生物代谢排泄一半所需要的时间。
第二节 内照射放射损伤临床特点

放射性核素进入体内后,各有其不同的分布和代谢特点;而且其射线在体内持续地照射,直到放射性核素完全衰变成稳定核素,或完全排出体外时才终止。因此,内照射损伤的临床过程有其与外照射放射病不同的特点。

一、选择性损伤

大多数放射性核素在体内选择性蓄积于组织器官中。在放射性核素沉积较多、比放射性高、吸收剂量大而排泄慢的组织器官受到的损伤最重。一般把某放射性核素引起内照射损伤最重的器官称为该核素的紧要器官,或称危象器官。例如,131I大部蓄积于甲状腺,90Sr主要蓄积于骨骼。甲状腺和骨骼分别称为放射性核素131I和90Sr的紧要器官。

二、潜伏期较长

放射性核素滞留在体内,沉积在不同组织和器官中,持续不断地进行照射。由于放射性核素自身的物理衰变和生物机体的排泄作用,使沉积在组织器官中的放射性核素量会不断减少。因此,对紧要器官的照射剂量累积到能发生损伤时,需要较长的时间。一般进入体内数毫居里水平时,潜伏期约数月至数年。马绍尔群岛居民是在核爆炸后9年才出现第一例甲状腺异常。

三、病程发展缓慢

放射性核素进入体内组织后,核素辐射能在体内的释放是一个不断地缓慢持续的过程。因此,照射量率较小,剂量是逐渐累积的,所以病情发展缓慢,病程较长。

四、病程分期不明显

因病程、病情发展缓慢,放射核素辐射能对机体的损伤作用和机体的抗损伤反应同时存在着,尽管病情可能会逐渐加重,临床症状也会渐渐地显现出来,故病程分期不明显。内照射损伤的诊断,主要依据人员同放射性物质的接触史、接触时间、剂量估计、临床症状和化验检查,以及放射测量结果进行综合判断。

一、全面收集患者与放射性物质的接触史

应尽量全面收集与放射性物质的接触史。在战时,应包括人员在放射性沾染区的停留时间,所处地区的照射量率,在沾染区是否饮用污染水,体表沾染检查结果及个人剂量检查仪读数等。平时,应包括人员接触放射性物质的种类,剂量水平、防护条件、工作场所的放射性沾染情况及本人职业年龄和卫生情况等。此外,还应听取有关人员介绍。

二、临床症状和详细医学检查

根据内照射放射病的临床特点,对病员进行临床经过的观察,特别要注意有无放射性物质进、出途径和停留部位的局部损伤表现。医学检查包括:一般检查、化验检查(重点是血液学),及各系统、器官的功能检查(如肝、肾、造血功能和脑电、心电检查等)。

三、体内污染的监测

依据放射性核素吸收、沉积、排出的特点、测定血、尿、便、痰液等的放射性;测量选择性沉积的组织、器官的放射性。测定方法有:放化分析、辐射仪器测定、个别组织及器官的体外测定等。体外测定用于释放γ射线的放射性核素,已成为重要的诊断手段。如应用放射性沾染测量仪测甲状腺的放射性碘的活度。可根据测得的计数率和测定时间,由仪器中的附表可查出并推算进入体内的放射性核素内照射剂量。

由于放射性物质在体内排泄速度较快,大多在进入体内后的最初几天排出体外,因此,对胃内容物,血、尿、便的放射性测定,必须尽早进行。

四、甲状腺和造血功能检查

甲状腺功能检查在诊断早期落下灰引起的内照射损伤中有重要价值,尤其是甲状腺吸131I能力和131I有效半减期的测定比较灵敏。

造血功能检查对亲骨性放射核素引起的造血组织损伤有重要参考价值。内照射损伤的救治,主要采取综合措施,以防止或减少放射性核素在体内的沉积、减轻或防止内照射损伤。

一、消除体表沾染

放射性核素沾染体表又未进行彻底消除者,应尽早进行局部、全身洗消和伤口除沾染,以减少或阻止放射性核素进入体内。

二、减少吸收

当放射性核素由消化道进入体内仍停留在胃肠道时,应尽快采用以下措施减少放射性核素吸收入血。

1.催吐和洗胃:在食入放射性核素的最初1~2小时内可进行催吐和洗胃,可用清洁钝器刺激咽部。或口服催吐药物,如吐根剂、硫酸铜(1%25ml)、硫酸锌(1~2g)藜芦(2.5~5g)、甜瓜蒂(5~10mg)、胆矾(0.12~0.75g),或皮下注射阿朴吗啡(5~10mg)。催吐要及早施实,可使刚进入胃内的放射性物质排出80%~90%。

在催吐不佳时,可用温生理盐水或弱碱性溶液(2%碳氢钠或10%活性炭混悬液)洗胃。

2.口服吸附剂、沉淀剂:对残留在胃内和肠道内的放射性物质,通过吸附剂、沉淀剂作用将其吸附、沉淀下来。吸附剂有活性炭、磷酸钙、骨粉、硫酸钡等。沉淀剂褐藻酸钠(10g)、凝胶磷酸铝(100ml)用于锶、钡等元素;普鲁士蓝(10g)配成糖水服用,可减少137Cs的吸收率40%;鸡蛋清用于重金属元素,抗酸剂用于能溶于酸性液体的元素。

3.服用缓泻剂:放射性核素摄入后已超过4小时,服用缓泻剂,可加速放射性核素在胃肠道内运行,缩短停留时间,减少吸收。

由呼吸道进入的放射性核素,应清洗鼻腔、在鼻咽部喷入血管收缩剂(如:1%麻黄素或0.1%的副肾素),然后口服祛痰剂(如氯化铵0.3g,碘化钾0.25g),促使其随痰咳出。

当伤口受沾染时,首先尽快用生理盐水冲洗伤口,同时用消毒沙布或棉签擦试创面。必要时要尽早进行清创术,可与除沾染结合进行。

三、加速排出

对已经吸收入血和沉积在组织、器官中的放射性核素应尽早加速排出,以减少它们在组织、器官中的沉积量。

1.口服碘化钾片:口服碘化钾片0.1g,可阻止食入或吸入的放射性碘在甲状腺内的蓄积。并提高放射性碘的排出速率。但其效果与服药时间有关,一般在摄入放射性碘同时或摄入前24小时内服用效果最佳,4小时后阻滞效果已显著下降。

另外,还可服用过氯酸钾,他巴唑和促甲状腺素等。服用毒性低的新他巴唑,其促排效果良好。和过氯酸钾联合使用效果更佳。

2.应用络合剂(亦称螯合剂):络合剂在体内能与金属离子形成溶解度大,离解度小,扩散力强的络合物,加速金属离子自体内经肾排出。络合剂的应用已成为促排放射性核素的重要方法之一。

(1)多羧多胺基络合剂:如乙二胺四醋酸二钠钙,(又称依地酸钙钠,Ca·Na2-ED-TA)和二乙基三胺五醋酸二钠钙(又名促排灵,Ca·Na2—DTPA)对钚、钍、钇和稀土元素都具有明显的促排作用。但对肾脏的损害,应注意尿常规检查,及时停药。DTPA疗效比EDTA好,副作用小。

近年来,我国研制的一种氨基羧基螯合剂喹胺酸和新合成的多羧多胺络合剂“811”;“H-73-10”,对钚、钍、锆的促排效果优于DTPA。

(2)巯基络合剂:二巯基丙醇、二巯基丁二酸钠和二巯基丙烷磺酸钠,对210Po均有较好的促排效果,后两种促排效果尤其佳,且毒性小。

3.服用影响代谢的药物:服用大剂量的氯化胺,造成代谢性酸中毒,使骨质脱钙,促进钙的排出增加,同时促进体内亲骨性放射性核素锶、钡、镭等的排出。应用甲状旁腺素可动员骨钙入血增加尿钙的排出,同时锶的排出亦增加。

四、综合对症治疗

根据病人情况,实施综合对症治疗,如促进造血功能恢复,改善甲状腺功能、抗感染、提高机体抵抗力等。一、定义

身体局部短时间内受到大剂量电离辐射或长期受到超剂量当量限值的照射后,受照部位所发生的皮肤损伤称皮肤放射损伤(radiation injury of skin)。

二、发生条件

战时:核爆炸后体表皮肤沾染大量放射性落下灰可引起皮肤β射线损伤;也可由大剂量早期核辐射局部作用引起。

平时:核反应堆、加速器、核燃料后处理等发生事故以及医疗超过剂量照射事故,可发生皮肤放射损伤。

三、影响皮肤放射损伤的因素

(一)射线的种类与剂量

电离辐射的种类不同,引起皮肤损伤的程度和所需剂量也不同(表8-1)。

表8-1 皮肤放射损伤的剂量范围

皮肤损伤表现        皮肤红斑量的(%)*        照 射 剂 量(Gy)
软X线        硬X线        γ射线        β射线
Ⅰ度:脱毛、红斑        80~100        3.5~5.0        5.0~7.0        7.0~10.0        6.0~8.0
Ⅱ度:水疱、湿性皮炎        150        7.5        10.0        15.0        10
Ⅲ度:溃疡、坏死        200        10.0        15.0        20.0        >15.0
*以引起皮肤红斑剂量为100,引起皮肤其它表现的剂量相当于红斑剂量的百分率

电离密度较大,穿透能力较小的β射线和软X线,大部分为皮肤浅层吸收,易引起皮肤损伤。相反,电离密度较小,穿透能力较小的硬X线和γ射线,易透过皮肤表层达深层组织,故引起体表皮肤损伤所需的剂量就较大。

(二)剂量率与照射间隔

一般地说,剂量率愈大,照射间隔时间愈短,皮肤的生物效应愈大,如用90Sr β射线照射大鼠皮肤,当剂量率为0.04Gy·h-1,总剂量达120Gy时,仅见皮肤红斑反应;而当剂量率为10Gy·h-1,总剂量仅60Gy时,则所有受照射动物均产生干性脱屑,80%受照射动物还产生湿性脱屑,又如:一次对皮肤照射20Gy,经很短的潜伏期后,即发生明显的损伤。如果总剂量同样是20Gy,按1Gy/d分次照射,则红斑也不发生。

(三)机体和皮肤的敏感性

不同年龄的皮肤对电离辐射的敏感性不同。儿童的皮肤较成年人敏感性高,60岁以上人的皮肤对电离辐射的反应性较低。女性皮肤比男性敏感,尤其在妊娠、月经期反应更明显。皮肤的基底细胞和毛囊细胞的敏感性较其它层细胞为高,一般认为,不同部位皮肤的敏感性亦有差异。其敏感程度排列如下:面部>颈前>腋窝>四肢屈侧>腹部。

某些疾病如肾炎、心脏病、各种皮炎等可增加其敏感性。

(四)理化因素的影响

当皮肤由于寒冷、冻伤或受压迫等引起血循环不良时,对辐射的敏感性增加。热、光、紫外线以及引起充血的化学物质(如碘、酸、碱等),能提高皮肤对射线的敏感性。

(五)影响落下灰损伤皮肤的因素

1.β射线的剂量和能量:皮肤受落下灰中β射线照射的剂量愈大,损伤愈严重。

落下灰中β射线有两个能量峰;一是0.1MeV,它占总活度的50%~80%,在组织中的半减弱层为0.08mm相当于表皮厚度,故其能量在表皮被吸收,引起表皮损伤。二是0.6MeV,它占总活度的20%~50%,在组织中的半减弱层为0.8mm,而真皮厚度为1mm,因此,可引起真皮层损伤。

2.沾治标程度和沾染时间:落下灰β射线引起皮肤损伤是由于落下灰直接沾染暴露部位皮肤,沾染量大,且持续照射一定时间不及时洗消所引起。如1954年比基尼核试验中,在爆后1小时剂量率为0.5~1.5Gy·h-1的沾染区内,停留2~14天才撤离的被沾染人员发生了β射线皮肤损伤。而沾染后立即淋浴或游泳者,则很少引起β射线损伤。

3.体表防护情况:落下灰引起的皮肤损伤,主要发生于暴露部位及易于蓄积灰尘的部位,如头、颈、腰部。马绍尔群岛资料表明,当落下灰沉降时,处于有防护的室内居民皆没有发生皮肤损伤,而站在树下及有衣服遮挡的部位,皮肤损伤程度较轻,事先采取防护措施的美军人员,则无皮肤β射线损伤。

4.落下灰的理化性质:落下灰中有些成分具有刺激性或腐蚀性,可加重皮肤放射损伤。如比基尼核试验的落下灰属珊瑚焦灰,含有大量的氧化钙,对皮肤有明显的刺激作用而加重损伤。第二节 皮肤放射损伤临床表现

一、急性皮肤放射损伤
急性皮肤放射损伤是一次大剂量照射或短时间多次照射皮肤后所引起的皮肤放射损伤。临床上分为三度(Ⅰ度:5Gy,红斑、脱毛反应;Ⅱ度:10Gy,水泡反应;Ⅲ度:>15Gy,溃疡、坏死反应)。临床经过分为四期:初期反应期、假愈期、症状明显期(反应期)和恢复期(表8-2)。

表8-2 各度β射线皮肤损伤的临床表现

分度        初期反应期        假愈期        症状明显期(反应期)        恢 复 期
Ⅰ度        多在受照射后3~4小时至1天内出现皮肤瘙痒、烧灼感、疼痛、皮肤轻度水肿、可见红斑持续1~7天后红斑。暂时消失,故有假性红斑之称        2~3周        持续2~3周,再次出现红斑、斑疹、毛发脱落、局部肿胀、瘙痒、灼疼        持续2~3周后进入该期,红斑、毛囊疹消退,皮肤脱屑,色素沉着,角化,一般无功能障碍
Ⅱ度        2周        首先再次出现上述症状,数天后在红斑和丘疹的基础上形成水疱或大水泡,局部麻木,剧痛,严重烧灼感        需2~3个月时间,水泡吸收,糜烂后痂下愈合,皮肤脱屑色素沉着。再生皮肤菲薄、萎缩、干燥无弹性。皮肤暗褐色,毛细血管扩张;皮肤瘢痕和皲裂
Ⅲ度        <1周        在红斑和水泡的基础上,破溃形成糜烂面和溃疡,继之坏死。甚至深达骨骼,疼痛剧烈,全身症状明显,精神差,食欲下降,恶心呕吐甚至腹泻,白细胞下降易发生败血症        经数月,数年才愈合,甚至长期不愈合,已愈合部位反复破溃、易感染疼痛。毛囊皮脂腺破坏不再恢复。常形成瘢痕挛缩,伴有功能障碍,全愈后数年、可产生晚期效应转为慢性皮肤放射损伤
二、慢性皮肤放射损伤
慢性皮肤放射损伤是由于经常受到小剂量电离辐射局部照射所引起的。一般多见于长期接触放射源,而又不注意皮肤防护的工作人员;也可由急性放射性损伤转化所致。按病变特点,通常分为慢性放射性皮炎、硬结性水肿、晚期放射性溃疡和放射性皮肤癌4种。其中以慢性放射性皮炎最常见,放射性皮肤癌少见。

(一)慢性放射性皮炎

病变发展慢,很象慢性干性湿疹,受伤处出现弥漫性或局限性红斑,皮肤干燥、粗糙、甚至皲裂。有时可发生脱皮或皮肤角化症,也可出现局部色素沉着,皮下可见血管或毛细血管扩张。指甲暗晦、变脆、粗糙,失去光泽,并常出现裂纹。

汗腺和皮脂腺部分或完全萎缩,分泌功能降低甚至消失,毛囊多数萎缩,毛发脱落。

(二)硬结性水肿

一般在照后数月,损伤部位逐渐出现一种非可陷性水肿,触摸时硬实,以后由于皮肤失去弹性,压迫时又形成不易消失的凹陷。局部皮肤萎缩、菲薄、干燥,常伴有色素沉着,皮下毛细血管扩张。有时出现粗糙皲裂或形成溃疡,可引起剧烈疼痛。

(三)晚期放射性溃疡

慢性溃疡与晚期坏死,可在急性皮肤性放射损伤基础上发生;也可以在照射后数月或数年发生。这种溃疡或坏死性病变,常发生于皮肤损伤的晚期和硬结性水肿的部位,且会继续向深层发展,可累及骨骼和体腔,如腹腔、盆腔等,愈合很慢,常伴有剧痛。有时可转化为放射性癌肿。

(四)放射性皮肤癌

可见于慢性放射性皮炎晚期,在损伤部位过度角化、萎缩、毛细血管扩张、疤痕增生,溃疡长久不愈的基础上可转化成皮肤癌。从照后到癌变,其潜伏期平均20~25年;从出现慢性放射性皮炎到癌变,平均10年左右。皮肤癌发生率低,且很少转移。

三、皮肤β射线损伤的特点
(一)具有潜伏期

潜伏期的长短与皮肤所接受的照射剂量大小有关。照射剂量越大,潜伏期越短,一般为1至数周不等。

(二)病变多在身体裸露部位

落下灰必须与皮肤直接接触而且要达到足够剂量时,才能引起皮肤放射损伤。因此病变多见于头部、双手等暴露部位以及多汗易积垢的头发、腋窝、肘窝、腰围等部位。

(三)损伤较表浅

主要引起表皮和真皮浅层及有关附属器(毛囊、皮脂腺等)的损伤。多为Ⅰ~Ⅱ度损伤。这是由于β射线穿透力较低所决定的。

(四)病程较长

β射线引起的皮肤损伤,很少转变为慢性放射性皮炎。但Ⅲ度以上的β射线皮肤损伤可转变为慢性炎症,症状可持续半年以上,甚至经久不愈。
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 楼主| 发表于 2017-11-13 13:11:35 | 显示全部楼层
第三节 皮肤放射损伤诊断

一、病史

主要依据机体局部遭受电离辐射作用的历史;放射性落下灰沾染情况,个人防护条件;损伤的局部表现及发展的缓急等。

二、病状与体征

临床上凡有以下症状与体征应考虑为皮肤急性放射损伤:

(一)在接触放射性物质过程中或接触后数天内,接触部位皮肤出现红斑、灼痛、肿胀或麻木等。

(二)上述症状持续1~3天后红斑逐渐消失、肿、痛减轻或消失;

(三)继首次红斑消退或上述症状减轻、消失之后再次出现红斑、肿胀、灼痛等,并逐渐加重;

(四)重者局部皮肤继二次红斑后,逐渐形成水疱、坏死、糜烂或溃疡等。

长期从事放射工作或接触放射性物质、皮肤受照射量较大的人员,以及皮肤急性放射损伤半年未愈,皮肤出现脱毛、干燥、脱屑、萎缩变薄、色素沉着或溃疡经久不愈者,应诊断为慢性皮肤损伤。
第四节 皮肤放射损伤治疗

一、救治原则
(一)尽快脱离放射源,消除放射性沾染,避免再次照射。

(二)保护皮肤的损伤部位,防止外伤和理化刺激。

(三)消除炎症,防止继发感染,促进组织愈合

(四)对经久不愈的溃疡,可手术治疗。

(五)在合并有急性放射病时,全身和局部病变可互相影响,因此,在局部治疗的同时,应积极进行全身治疗。若患者正处放射病极期,全身治疗则是主要的,局部可行保护性处理。

二、急性皮肤放射损伤的治疗
(一)Ⅰ度损伤创面

保护创面,避免一切理化刺激,初期反应期与假愈期受伤部位涂以无刺激性的止痛的外用粉剂、洗剂、乳剂或冷霜等。如炉甘石洗剂、清凉油、冷霜、冰片淀粉等,有红斑反应时,局部涂止痒清凉油、氢地油、0.1%醋酸去炎松软膏或5%苯海拉明霜等,以减轻皮肤红肿和灼痛。恢复期可用复方甘油、冰蚌油以滋润皮肤。

(二)Ⅱ度损伤创面

初期和假愈期处理原则与Ⅰ度损伤基本相同,灼痛明显时,可使用呋喃西林、硼酸及洗必泰溶液冷敷,重者可用1%普鲁卡因封闭。当发生水疱时,应积极防止或减轻感染,促进创面愈合。对于较小的水疱,张力不大者可保留疱皮,让自行吸收。对于较大或张力大的水包应在无菌操作下低位穿刺排液,或剪开一小口放液,然后以凡士林纱布覆盖后加压包扎2~3天。如形成糜烂面可选用溃疡油、复生膏、Vit.B12、植物血球凝集素(PHA)等换药。有继发感染时,可应用庆大霉素、卡那霉素等抗生素溶液湿敷。

(三)Ⅲ度损伤创面

治疗比较复杂、困难。急性损伤早期同Ⅱ度损伤,在反应期的治疗原则以镇静、止痛和防止感染为主。局部疼痛剧烈时,可用1%普鲁卡因作离子导入。损伤创面可用抗生素溶液与溃疡油交替换药。

(四)手术疗法

1.手术适应症:

①各部位Ⅲ度损伤的急慢性期、坏死、溃疡直径超过3cm者;

②功能部位(如手)的Ⅱ度损伤急慢性期。早期手术以防止关节畸形,保证功能的恢复;

③大面积Ⅱ度损伤的急性期伴有全身放射病,内脏损伤或全身中毒反应明显时,也应考虑手术处理皮肤损伤,以利于全身放射损伤治疗。

④创面经久不愈,具有恶变趋势者。

2.手术时机:对急性皮肤放射损伤,可根据局部所受照射剂量和临床表现判断损伤深度,一般在伤后1~2月左右坏死、溃疡的境界基本清楚后即可采取手术治疗。主要是切除坏死组织,创面较大较深时可作皮肤或皮瓣移植。对四肢骨肉和骨骼坏死严重者,保守疗法无效时,应进行外科治疗。必要时可考虑截肢手术,但应十分慎重。

(五)全身性治疗措施

给予高蛋白、高维生素饮食、多次少量输血等强壮疗法。要特别注意机体中毒和脱水的防治,适量补液(输注血浆、葡萄糖、抗休克液等)。

三、慢性皮肤放射损伤的治疗
对无皲裂和溃疡的慢性放射性皮炎,应保护皮肤免受再次照射和各种上刺激,一般不需特殊治疗。对慢性放射性溃疡可采用保守疗法和外科方法处理。保守疗法是应用红降汞软膏、920软膏、10%石炭酸软膏等,也可使用组织疗法。保守疗法无效时,进行外科治疗。手术时,应将病变边缘和深部组织全部切除,术后进行皮肤或皮瓣移植。硬结性水肿可用石腊疗法,可应用各种蛋白制剂也有效果。也可应用组织疗法及能够促进局部血循环的药物,如鞣酸和Vit.P等。对放射性皮肤癌的治疗,主要是手术切除。

第一节 复合伤概述

一、定义

人员同时或相继遭受两种以上(含两种)不同性质致伤因素作用而引起的复合损?

■[此处缺少一些内容]■

将复合伤分为两大类。复合伤伤员中有放射损伤者称为放射复合伤,如放射损伤复合烧伤;无放射损伤者,称为非放射复合伤,如烧伤复合冲击伤。复合伤的命名,将主要伤列于前,次要伤列于后,如放烧复合伤,表明放射损伤是主要损伤,烧伤是次要损伤。

核武器是当量、爆炸方式和人员的防护情况对各类复合伤的发生率有不同程度的影响。核爆炸时暴露人员主要发生放烧冲、烧冲和烧放溃三类复合伤。小当量时主要发生放烧复合伤,大当量时主要发生烧冲复合伤。爆心附近的暴露人员由于同时遭受三种杀伤因素的强烈作用,可发生现场死亡(图9-1)。引起现场死亡的直接原因主要是冲击伤和烧伤,特别是冲击伤。人员在工事、建筑物或大型兵器内,由于屏蔽了光辐射的作用,主要发生放冲复合伤。当工事和建筑物倒塌和燃烧时,可发生以间接损伤为主的烧冲复合伤。

不同当量核武器空爆和地爆时各杀伤区发生的复合伤类型

图9-1 不同当量核武器空爆和地爆时各杀伤区发生的复合伤类型

(二)复合伤的伤情分度

为了及时有效地进行急救、诊断、后送和治疗,必须对复合伤伤情进行分度。各类复合伤按伤情的严重程度可分为:轻度、中度、重度和极重度四级。复合伤的分度是以各单一伤的伤情为基础,是以中等以上损伤复合后常出现复合效应(主要是相互加重)为依据而加以划分的(表9-1)。

表9-1 复合伤伤情分度

复合伤        分度标准(具备下列条件之一者)
极重度        一种损伤达极重度;二种重度损伤;重度放射损伤加中度烧伤;一种重度损伤加二种中度损伤
重度        一种损伤达重度;三种中度损伤;中度放射损伤加中度烧伤。
中度        一种损伤达中度
轻度        二种或三种损伤均为轻度。
四、复合伤的基本特点

复合伤的基本特点是“一伤为主”、“复合效应”。“一伤为主”是指复合伤中的主要致伤因素在疾病的发生、发展中起着主导作用;“复合效应”是指机体遭受两种或两种以上致伤因素的作用后,所发生的损伤效应,不是单一伤的简单的相加。单一伤之间可相互影响,使原单伤的表现不完全相同于单独发生的损伤,整体伤情也变得更为复杂。

大量研究表明,“相互加重”是复合伤效应的重要表现。但复合伤在有些情况下也可不加重,甚至减轻。复合效应可表现在整体效应、组织脏器和细胞效应上或分子水平效应上;复合效应也可表现在重要的病理过程中,不同病程、不同脏器表现可不尽一致。第三节 皮肤放射损伤诊断

一、病史

主要依据机体局部遭受电离辐射作用的历史;放射性落下灰沾染情况,个人防护条件;损伤的局部表现及发展的缓急等。

二、病状与体征

临床上凡有以下症状与体征应考虑为皮肤急性放射损伤:

(一)在接触放射性物质过程中或接触后数天内,接触部位皮肤出现红斑、灼痛、肿胀或麻木等。

(二)上述症状持续1~3天后红斑逐渐消失、肿、痛减轻或消失;

(三)继首次红斑消退或上述症状减轻、消失之后再次出现红斑、肿胀、灼痛等,并逐渐加重;

(四)重者局部皮肤继二次红斑后,逐渐形成水疱、坏死、糜烂或溃疡等。

长期从事放射工作或接触放射性物质、皮肤受照射量较大的人员,以及皮肤急性放射损伤半年未愈,皮肤出现脱毛、干燥、脱屑、萎缩变薄、色素沉着或溃疡经久不愈者,应诊断为慢性皮肤损伤。
图9-2 重度放烧冲复合伤和单纯放射病临床变化的比较(示意图)

2.主要病理环节的复合效应

(1)休克的发生率增加

在单纯放射损伤时,早期休克是比较少见的。只有在受到很大剂量照射后,由于中枢神经系统和心血管系统的功能严重障碍,方可出现休克。而在放射复合伤时,休克发生率增加,程度加重。根据日本广岛、长崎伤员的调查资料,复合伤休克发生率为20%左右。严重的休克常是放射复合伤早期死亡的重要原因之一。放射复合伤时容易发生休克的可能因素有以下几方面:

①受到致死剂量以上射线作用后,机体内出现一系列容易引起休克的改变,如中枢神经系统功能失调、血管反应性的改变、毛细血管的渗透性增加等等。再复合其它损伤后,由于二者的相互加重,使休克易于发生。

②烧伤、冲击伤时的疼痛、失血、失液等能引起中枢神经系统功能失调、血液浓缩、循环障碍、组织乏氧以及电解质平衡失调,成为导致休克的重要因素。严重烧伤时,组织蛋白质凝固产生的毒性物质能作用于心血管,使血压下降,也是促使休克发生的因素。

③复合伤时感染加重,特别在极期常发生败血症,细菌毒素可引起中毒性休克。

(2)感染发生率高,出现早、程度重

感染在单纯放射病、烧伤和冲击伤中都比较突出,但复合伤时感染发生更早、更多、更重。复合伤时发热和感染灶开始时间均早于放射病。在极重度复合伤中,常见休克刚过,感染接踵而来,甚至休克期和感染期重迭,发生早期败血症。在伤后2~3天内死亡者,心脏和脾脏等组织内均能培养出细菌。从感染在死亡原因中地位看,骨髓型放射病约有75%的动物主要死于感染,而相应剂量的放射复合伤,则约有90%主要死于感染。需强调指出,在实战条件下,放射复合伤并发厌氧菌感染机会增多,伤情明显加重,预后严重。

复合伤时感染加重的原因是:机体代谢紊乱,休克更为严重,全身抵抗力降低;单核吞噬系统吞噬功能抑制,白细胞数减少和功能降低,血清杀菌力下降、特异性和非特异性免疫功能减弱,从而使机体抗感染的细胞历素和体液因素都受以更大的削弱。此外,烧伤创面、创伤伤口破坏了机体局部的屏障作用,坏死组织也成为利于细菌孽生繁殖的场所。细菌也可通过烧伤痂皮内的毛囊腔隙进入痂下,发生早期痂下感染。痂皮软化溶解后,则更利于细菌的滋长和直接蔓延。

(3)出血明显

放射复合伤时,血小板数下降比单纯放射病更快,也更低。在血小板数下降的同时,可见毛细管脆性增加和凝血障碍逐渐明显。胃肠出血严重,胃肠粘膜常发生斑片状出血。肠道有钩虫感染处出血更为严重。渗出的血液积留在肠壁,并从大便排出,形成血便,从而加重贫血的发生。出血处粘膜常陷于坏死,在此基础上更易发生肠道感染。复合伤时,临床出血症候群一般也比单纯放射病提早出现,且更为严重。

复合伤的出血,早期主要是创伤、烧伤所致的血管通透性增高引起的创伤性出血;极期则主要是放射损伤所致的血小板显著减少而引起的广泛性出血。出血后不仅使全身丧失血量,而且使创伤、烧伤局部血液供应减少甚至断绝,使组织离散。组织中的凝血还可为细菌滋生提供条件。

3.重要脏器的复合效应

(1)胃肠系统损伤明显

放射复合伤时,由于小肠粘膜上皮,尤其是隐窝的干细胞库对射线十分敏感,故很容易受到破坏。大剂量照射后,小肠隐窝核分裂相消失,出现核坏死。未坏死的细胞核边缘不清晰,核膜缺损,核扭曲。染色质间颗粒减少消失。绒毛各段上皮细胞坏死脱落。伤后2天,绒毛枯瘦,上皮细胞变矮、增宽。隐窝进行性破坏、崩解。隐窝和绒毛下部主要由畸形细胞构成。畸形细胞的异常核分裂,有的发生增殖死亡。肠上皮坏死细胞清除迟缓。小肠3H-TdR掺入率降低,小肠肠壁血循环障碍,肠壁各层淤血水肿明显。有时由于肠蠕动增强等原因,可以并发肠套叠。肠套叠多发生于回肠,一旦发生,将造成急性梗阻。在临床上常表现出胃肠道功能紊乱。食欲减退、厌食、拒食、恶心、呕吐、腹泻等消化道症状出现早、且严重。腹泻常为水样便或血水样便。

(2)造血器官损伤加重

放射复合伤造血系统的变化以放射损伤的变化规律为主导。重度以上复合伤时,白细胞数伤后很快出现迅速下降,比单纯放射病提早达最低值,最低值水平低、持续久。红细胞初期升高,尔后进行性降低,贫血程度较单伤重,恢复较慢。

放射复合伤后,骨髓造血组织损伤明显加重,造血细胞减少,造血组织几乎全为脂肪细胞所代替。骨髓发生空虚的时间较相应剂量的单纯放射病提前;放射复合伤时,粒系造血抑制主要是中幼粒细胞以前的具有分裂能力的粒系幼稚细胞受到抑制,并且较单纯照射更为严重。放射复合伤贫血是大细胞低色素性的。此时骨髓幼稚红细胞受到明显抑制,红系造血祖细胞受抑制出现早、恢复迟。放射复合伤贫血的原因,除红系统造血抑制外,体内内环境可加速红细胞破坏,使红细胞的半生存期缩短。

放射复合伤时,除造血实质细胞受累外,造血微环境也受到明显影响。伤后骨髓细胞贴壁率降低和骨髓基质祖细胞减少均较单伤明显。放射复合伤伤后2天,造血组织及外周血中的核酸含量,无论是DNA或RNA,都有随照射剂增加而显著降低的趋势。DNA较RNA减少更为明显。

4.对创伤愈合的影响

放射复合伤时,烧伤和创伤局部改变的特点是:

(1)炎症反应减弱,局部白细胞浸润减少,外观表现创面渗出减少、干燥、色暗、伤口收缩不良,坏死组织脱落迟缓。

(2)易并发感染,出血、组织坏死更加严重,甚至发生创面溃烂,坏死组织中可有大量细菌繁殖。

(3)烧伤、创伤和骨折的愈合时间推迟,肉芽组织形成不良,脆弱、苍白、易出血。骨折时骨痂形成慢,容易发生假关节。

以上变化是全身防御机能低下的局部反映。

二、烧冲复合伤
(一)烧冲复合伤(burn-blast combined injuries)烧伤常在整体伤情中起主导作用

以烧伤为主的复合伤,冲击伤一般为轻度或中度。所以,此类复合伤的临床经过和转归主要取决于烧伤的严重程度。例如:烧冲复合伤动物的活存时间与烧伤时的光冲量呈显着正相关,烧冲复合伤外周血白细胞数的变化与烧伤面积有关。烧冲复合伤时血便的发生率和烧伤面积的关系也非常密切,且烧伤面积越大,血便发生越早。

烧冲复合伤基本是烧伤的病程特征,即经历休克期、感染期和恢复期。主要临床表现是休克、呼吸系统症状。局部创面和全身感染也较严重。重症以上常出现肝、肾功能障碍。

(二)休克和感染问题

1.休克发生率高:重度以上烧冲复合伤伤员,在烧伤引起液体丧失和疼痛和基础上,又附加了冲击伤所致的出血和疼痛,将使休克更容易发生,比单纯烧伤时发生得早、且程度重。极重度伤员可以立即出现严重的早期休克,尤其是合并颅脑损伤和重度脏器出血时,休克就更加严重。中度以下烧冲复合伤一般无明显休克。

2.感染发生早、程度重:重度以上烧冲复合伤,伤后均有持续性发烧,全身感染严重,常出现继发性休克。肺部受冲击伤后,血管通透性增加,所发生的肺出血,肺水肿较易并发肺部感染,出现严重支气管肺炎、成为这类伤员的致死原因。

(三)烧伤创面问题

烧伤和外伤发生在同一部位时,局部反应常较单一伤更为剧烈,血循环障碍严重,创面组织水肿显著,持续时间也较长,局部组织坏死较重,并发症多,骨髓炎和气性坏疽发生率较高,伤口愈合多较单纯外伤有所延缓。

(四)内脏损伤问题

1.心肺功能障碍:烧冲复合伤时,心肺损伤的发生率较高,较重伤情常伴有不同程度的心肺功能障碍。临床上常出现胸闷、胸痛、心区不适、心律失常、咳嗽、泡沫痰、呼吸困难、缺氧紫绀,以至呼吸衰竭和心力衰竭等症象。心电图检查常见心率增快,P波高尖,ST段下降或上升,T波变平、倒置和低电压等。烧冲复合伤时心肺损伤的发生原因,可以是光辐射和冲击波直接作用的损伤效应,也可以是通过休克和感染等因素而产生的继发效应。

2.肾脏损伤:严重烧冲复合伤时,肾功能障碍十分突出。常出现少尿、血尿、无尿、血中非蛋白氮增高,发生肾衰。肾功能障碍可由以下一些全身性和肾局部的因素造成:

(1)严重伤情早期多有休克、血压下降,肾血流量减少,导至肾滤过下降甚至停止。

(2)全身严重血液循环障碍,内脏淤血十分严重。肾脏淤血可致滤过率下降。

(3)肾脏发生变性坏死,但更主要的是肾小球的病变。肾小球缺血,导致滤过减少甚至停止,严重肾小球缺血可引起急性肾功能衰竭和尿毒症。

3.造血功能变化:烧冲复合伤时,可见骨髓幼稚细胞肿胀、局灶性熔解。伤后3天有核细胞减少,变得稀疏。骨髓巨噬细胞退变,中性粒细胞进入巨核细胞胞浆进行噬食,即巨核细胞被噬现象。进入巨核细胞体内的中性细胞以三种方式进行噬食:一是包绕、吞噬巨核细胞胞浆;二是释出溶酶体颗粒;三是释放水解酶类,以分解消化巨核细胞成分。说明中性粒细胞也可参与吞噬自身细胞反应。这些变化是严重创伤时血小板数量减少、功能降低的主要原因之一。

外周血白细胞变化随伤情而不同。中、重度烧冲复合伤常先升高、后下降,尔后再升高。但严重伤情时,伤后白细胞可一直处于低下状态。烧冲复合伤时,血红蛋白值在休克期一般均有所升高,而且比单纯冲击伤或单纯烧伤更为显著。随着病程发展,血红蛋白值持续下降,贫血也比较严重。第三节 复合伤诊断

一、早期分类
(一)受伤史

了解与估计核武器当量、爆炸方式和爆心位置,推算出杀伤区范围和可能发生复合伤的类型。仔细了解伤员在核爆炸当时的位置,有无屏蔽和防护?是否看到爆炸景象或听到爆炸声响?曾否被抛掷、撞击、挤压和掩埋?在杀伤区停留的时间,特别是在重沾染区停留时间和活动情况,怎样撤离杀伤区的?这些情况将有助于间接推测可能发生的损伤。

(二)伤员周围环境

不同的冲周波超压和动压,不仅可以使人员造成不同程度的损伤,而且对建筑物、工事、兵器等物体也可造成不同等级破坏。因此,可以根据伤员周围一些物体的破坏情况来推测人员可能发生的冲击伤(表9-2)。

表9-2 造成物体破坏的冲击波超压值和造成人员冲击伤的超压值(kg/cm2)

观察对象        轻微破坏        中等破坏        严重破坏
低层砖木混凝土楼房        0.06        0.18        0.40
单层砖木民房        0.06        0.09        0.15
无被覆露天堑壕        0.58        0.98        1.28
载重汽车        0.15~0.32        0.44~0.62        0.91~1.09
人员冲击伤        轻度
0.2~0.3
中度
0.3~0.6
重度
0.6~1.0
(三)体表伤情

三种瞬时杀伤因素所造成的各种损伤的程度是互相有联系

■[此处缺少一些内容]■

有共济失调、头部摇晃、抽搐等中枢神经症状,可考虑为脑型放射复合伤。

4.整体伤情表现比体表烧伤或外伤要严重,应考虑是否复合放射损伤或内脏冲击伤。

(五)外周血象变化

以放射损伤为主的复合伤,白细胞数有不同程度的下降,受照剂量越大,白细胞数下降越快、越低。以烧伤为的主复合伤,白细胞数一般呈增高反应,伤情危重者也可出现白细胞下降,但中性粒细胞一般不减少(表9-3)。

表9-3 几种复合伤的外周血白细胞数变化

伤类        白细胞总数        淋巴细胞绝对数        中性粒细胞百分率
放烧冲        减少        减少        减少
烧放冲        增加        减少        不减少
烧冲        增加        不减少        增加
危重的烧冲或烧放冲        减少        减少        不减少
参考伤后第3天淋巴细胞数和第6天白细胞数的变化,可以估计放烧冲复合伤的严重程度(表9-4)。

表9-4 不同程度放烧冲复合伤的白细胞数变化

伤情        伤后3天淋巴细胞数(×109/L)        伤后6天白细胞数(×109/L)
轻度        >1.0        无明显变化
中度        0.5~1.0        >3.5
重度        0.3~0.5        2.0~3.5
极重度        <0.3        <2.0
二、临床诊断
(一)症状和体征

复合伤的临床诊断是根据复合中度以上损伤常产生相互加重伤情的特点,在识别单一伤种类和伤情的基础上进行的。因此,主要损伤的重要症状和体征就成为诊断的依据。但应掌握单伤复合后伤情规律的变化。在严重烧伤情况下,血便和柏油便均不能作为诊断放射损伤的特异性症象,因为严重烧伤也可引起血便和柏油样便。此时,应根据其它征象综合判断放射损伤的有无及其程度,此外,不管何类复合伤,在病程中如出现衰竭、拒食、柏油样便或体温下降等,都表明伤情重度以上,是疾病危重的表现。

(二)血象和生化指标

1.重症放射复合伤白细胞总数降到很低,淋巴细胞可以从外周血中消失;重症烧伤复合伤也见不到白细胞数增加。

2.烧冲复合伤时,血清谷草转氨酶(SGOT)的升高程度与伤情比较一致。重度以上伤情大多有明显升高。伤后1天SGOT超过300单位多为极重度伤情。而中度伤情可见无明显变化。

3.极重度烧冲复合伤时,血中非蛋白氮(NPN)显著升高。伤后3天平均为伤前的276%。NPN的极度升高表明伤情严重,肾脏可能发生肾小球缺血病变。

4.极重度伤情的烧冲复合伤,二氧化碳结合力迅速降低。伤后3天内降至14mmol/L以下者,说明伤情严重。

(三)特殊检查

1.心电图:烧冲复合伤时心电图变化的机率较高,如P波增高、低电压、ST段移位及倒置等。这些变化在一定程度上反映心脏及肺脏病变,但属非特异性,可作为判断整体伤情严重程度的参考。

2.肺分流量和血气分析:肺部受冲击伤后,肺分流量显著增高,其变化比血氧分压更敏感,在很大程度上可反映肺部损伤程度。严重肺损伤时,血氧分压下降,对观察伤情发展有一定参考。

3.影象检查:X线检查对诊断骨折、胸部冲击伤(气胸、肺出血和肺水肿等),腹部冲击伤(气腹等)、呼吸道烧伤和异物的定位等有特殊价值。

4.其它:肺冲击伤时,也可做超声波检查;颅胸损伤时,脑电图、脑血流图都可提供参考,必要时可进行腰穿测脑压和检查脑脊液。
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 楼主| 发表于 2017-11-13 13:14:03 | 显示全部楼层
第四节 急救和治疗

一、急救

复合伤的急救与一般战伤基本相同,包括止血、止痛、包扎、骨折固定、防治窒息、治疗气胸、抗休克等。由于复合伤时休克分生率高,感染常是复合伤的重要致死原因,故应强调尽早采取抗休克和抗感染措施。如复合急性放射损伤有呕吐者,进行止吐处理。烧伤或其它外伤创面较大时,为预防感染可给长效磺胺或其它抗菌药物,而后迅速后送。在伤情允许的情况下,皆应先洗消后再做其它处理。

二、治疗

(一)放射复合伤的治疗

可参照急性放射病的治疗原则,积极地进行有计划的综合治疗。

1.防治休克:原则和措施与一般战伤相同。

2.早期使用抗放药:对急性放射病有效的抗放药对放射复合伤也基本有效的,伤后应尽早给予。疑有放射性物质进入体内者,应尽早服用碘化钾100mg。必要时还可采用加速排出措施。

3.防治感染:早期、适量和交替使用抗菌药物,积极防治感染。中度以上复合伤,初期可选用长效磺胺,发烧或白细胞明显降低时,可换用青霉素或链霉素,极期改用广谱抗菌素。除全身使用抗菌药物外,应加强对创面局部感染的控制,以防止和减少细菌入血。当存在严重感染时,可少量多次输注新鲜全血,以增强机体防御功能。应注意对厌氧菌感染的防治,如注射破伤风抗毒素,配合使用抗生素、早期扩创等。

4.防治出血、促进造血和纠正水电解质紊乱:辐射剂量超过6Gy的极重度放射复合伤,有条件时应尽早进行骨髓移植。输血输液时要注意总量及速度,防止发生或加重肺水肿。

5.手术处理:争取创伤在极期前愈合,尽量使沾染的创伤转为清洁的创伤,多处伤转为少处伤、开放伤转为闭合伤,重伤转为轻伤。

(1)手术时机:一切必要的手术应及早在初期和假愈期内进行,争取极期前创面、伤口愈合;极期时,除紧急情况外(如血管结扎术和穿孔修补术等),原则上禁止施行手术;凡能延缓的手术,应推迟到恢复期进行。

(2)麻醉选择:针麻、局麻和硬膜外麻醉在病的各期都可应用。乙醚麻醉和硫喷妥钠麻醉在初期和假愈期可以使用。有严重肺冲击伤者,不用乙醚麻醉,防止加重肺部症状。

3.手术原则:因手术可能加重病情,故术前要周密计划、充分准备。麻醉充分、严格无菌、手术操作熟练、尽量缩短麻醉和手术时间。清创应彻底,但注意保护健康组织。严密止血,伤口一般延期愈合。骨折应及早复位,骨折固定时间应根据临床及X线检查结果适当延长。

(二)烧冲复合伤的治疗

以烧伤的治疗原则为基础,考虑复合冲击伤后的新特点,进行积极有效的治疗。

1.积极抗休克,同时注意保护心肺功能,肺部损伤的伤员要适当控制输液速度和总量。对于丢失大量液体,血容量不足,低血压和少尿伤员。要及早补液,给氧。

2.加强抗感染:重度以上烧冲复合伤感染并发症多,开始亦早,因此抗感染要及早实施。同时加强创面处理,改善营养,增强机体抵抗力。

3.保护心肺和肾等脏器功能:及早补液、避免长时间低血压和缺氧。对少尿者酌情给予扩张肾脏血管的药物,以增加肾血流量。同时应严密保护心肺和胃脏等脏器功能。

4.外科处理:有呼吸道烧伤或肺冲击伤者,不宜用乙醚麻醉。深度烧伤创面位于长骨骨折处时,可早期切痂植自体皮。骨折可用加压钢板或石膏托固定。手术切口如不能避开烧伤创面,则手术应在烧伤创面发生感染之前尽早进行。手术操作要轻,逐层严密缝合切口,局部创面加用抗菌药物。

(罗成基)
自古以来,人类就受到环境中电离辐射不同程度的影响,宇宙射线和各种天然放射性核素的天然辐射源的照射,人均年当量剂量约为2.4mSv。随着核能开发,核反应堆、核电站的兴建,以及放射性核素和各种射线装置等人工辐射源在各个领域日益广泛的应用,人类得益,但也可能受到直接或潜在的辐射危害,如医疗照射、事故照射和环境污染等。因此,在发展和应用核能、放射性核素和各种射线装置为人类造福的同时,应研究如何免受或少受电离辐射的危害,保障放射工作人员、公众及其后代的健康和安全,制定有效的防护措施,切实做好放射卫生防护工作。
第一节 放射卫生防护概述

一、放射防护的任务

放射防护的任务是:既要积极进行有益于人类的伴有电离辐射的实践活动,促进核能利用及其新技术的迅速发展;又要最大限度地预防和缩小电离辐射对人类的危害。放射防护的研究范围非常广泛,而研究和制定放射防护标准是极其重要的内容。

二、放射防护的目的

放射防护的目的是:防止确定性效应的发生;限制随机性效应的发生率,使之达到被认为可以接受水平。确保放射工作人员、公众及其后代的健康和安全。

(一)防止确定性效应的发生

确定性效应是一种具有剂量阈值的效应,从理论上讲,只要将受照射剂量控制在阈值以下,就不会发生确定性效应。因此,必须确保人员在其一生中或全部工龄期间,任何一个组织,器官所受到的电离辐射的累积当量剂量,均应低于发生确定性效应的剂量阈值。

各类确定性效应的剂量阈值,可以根据所积累的放射生物学资料来确定。对于肺、肝、肾、小肠、骨、皮肤等大多数器官的慢性长期照射,其阈值剂量均在20~30Gy以上。而对电离辐射敏感性腺、骨髓和眼晶状体的阈值剂量很低,1984年ICRP给出了它们的剂量阈值(表10-1)。

表10-1 某些确定性效应的剂量阈值(Sv)

组织与效应        单次照射        多次照射的累积当量剂量
睾丸                  
精子减少        0.15        NA
永久性不育        3.5~6.0        NA
卵巢永久性不育        2.5~6.0        6.0
眼晶状体                  
混浊        0.5~2.0        5.0
视力障碍        5.0        >8.0
骨髓                  
血细胞暂时减少        0.5        NA
致死性再生不良        1.5        NA
注:NA表示不适用,因阈剂量取决于剂量率而非总剂量

1.什么是可以接受的水平:众所周知,人类在生活、工作和改造环境的一切活动中,都伴有一定几率的危险性,例如工伤事故,交通事故、自然灾害、各种疾病等。辐射随机性效应带来的危险,只要不超过其他被公认为安全职业可能产生的危险,或者不超过日常生活中正常可能承担的危险,这样就被认为是可以接受的。

2.危险度在放射防护标准中的应用:要进行危险程度的比较,ICRP的第26号出版物在考虑随机性效应的防护标准时,采用发危险度(risk)的概念。

对于辐射危害来说,危险度是指单位当量剂量引起某种随机性效应的发生几率。如要估计某器官致死性癌症的危险度,就要统计受照群体的人数的剂量,发现受照群体中患致死性癌症的人数,超过相似情况下对照群体患致死性癌症的预期数,可视为是由辐射诱发的,由此估计出单位当量剂量致癌的危险度。例如,一个100万人的群体,每个人的红骨髓受到1Sv的照射,若受照人群中红骨髓诱发致死性白血病的人数比对照人群多2000人,则危险度为2000/1000000×1,即记作20×10-4·Sv。

职业放射工作者实际受到的照射是很不一致的,在进行危险度评论时,需要将各种类型照射的危害相加一起,进行总的评论。为此,ICRP第26号出版物给出了人体各组织器官有关的系数(表10-2)。

表10-2 人体各组织和器官的权重因子和危险度

组织和器官        效应        权重因子(WT)        危险度(10-4·Sv-1)
性腺        严重的遗传性疾患(最初二代)        0.25        40
乳腺        因癌致死        0.15        25
红骨髓        因白血病致死        0.12        20
肺        因癌致死        0.12        20
甲状腺        因癌致死        0.03        5
骨表面        因癌致死        0.03        5
其它        因癌致死        0.30        50
全身                 1.00        165
权重因子(weighting factor,WT)是用来表示各组织器官的相对危险度。全身均匀照射的总危险度为165×10-4·Sv-1。则各组织器官的权重因子(WT)为:



例如:乳腺的WT=25/165=0.15

为了防护目的,权重因子(WT)适用于一切人群,不论性别和年龄。

标准规定,全身均匀照射的年当量剂量限值(H全限),不超过50mSv,即H全限≤50mSv。

标准规定,在全身受到非均匀照射时,受到危险的各组织或器官的当量剂量(HT),与相应的权重因子(WT)乘积的总和,即有效剂量(effective dose,HE),不应超过H全限,其公式:

∑TWTHT=HE≤ H全限

任何照射在符合上述不等式条件下,所发生的随机性效应的几率,可视为达到了被认为可以接受的水平。

国际上公认的比较安全的工业,其危险度为10-4。放射防护标准所推荐的基本剂量限值,相当于其它职业危险度为5×10-4。据调查,放射工作人员的平均受照射剂量保持在剂量限值的1/10以下,相当于其它职

■[此处缺少一些内容]■

3.个人剂量和危险度限制(individual dose and riskslimits):所有实践带来的个人受照剂量必须低于当量剂量限值。在潜在照射情况下,应低于危险度控制值。

上述三项基本原则是不可分割的放射防护体系。其中最优化原则又是最基本的原则,目的在于确保个人所受的当量剂量不超过标准所规定的相应限值。

第二节 放射防护标准

为了保障人类的健康与安全,保护环境质量,促进核科学技术的顺利发展,必须对各种照射及环境污染加以控制,制订剂量限值为核心放射防护标准。放射防护标准是人类为限制电离辐射危险而制订的科学规范,由各国政府颁布实施,具有法规的职能。

一、放射防护标准的制定

放射防护标准的制定,主要依据新近发展的防护理论和实践经验,人类对辐射生物效应的认识,以及社会和科学技术的发展水平。人类对电离辐射的危害作用有一个认识过程,对于小剂量辐射生物效应需要长期观察和深入研究。因此,随着放射生物学、放射医学与防护、辐射剂量学、放射卫生学等学科的发展和放射防护实践经验的积累,放射防护标准也总是处于不断的发展和日趋完善之中。

二、我国现行的放射防护标准

我国的原子能事业兴起于1958年,政府十分重视放射防护工作,先后颁布过三个放射防护标准。现行的标准是1984年12月颁布的《放射卫生防护基本标准》(下面简称《基本标准》)。《基本标准》是采纳了ICRP第26号出版物提出的剂量限制体系,并结合我国实际情况制定的。为了保证《基本标准》的实施,历年来国家还颁布了一系列次级执行标准,各部门、各地方也颁布了相应的具体规定,促使我国放射防护工作的顺利进行。

《基本标准》包含剂量限值、放射工作条件分类和开放型放射工作的防护要求等。

(一)放射工作人员的剂量限值

1.为了防止确定效应的发生:组织和器官的年剂量当量限量为:

眼晶状体 ≤150mSv·a-1

其它单个组织或器官≤500mSv·a-1

2.为了限制随机效应的发生率:年当量剂量限值:

全身均匀照射时≤50mSv·a-1;

不均匀照射时,有效剂量(HE)应满足下列不等式:

∑TWTHT=HE≤ 50mSv·a-1

同时满足对确定效应和随机效应的限值时,各组织或器官受照射的年当量剂量限值,应按下式计算:

即:HT≤50mSv·a-1/WT

例如,性腺的WT为0.25

则:HT≤50mSv·a-1/0.25

≤200mSv·a-1

3.放射工作人员一年中摄入放射性核素的量不应超过《基本标准》附录中所列的年摄入量限值(annual limit of intake,ALI)。

4.在内外复合照射的情况下,应满足下列不等式:



式中:HE—外照射的年有效剂量( mSv·a-1)

50mSv·a-1—放射工作人员年有效剂量限值

Ij—放射性核素j的年摄入量限值(Bq·a-1)

ALIj—放射性核素j的年摄入量限制(Bq·a-1)

5.在一般情况下,连续三个月内一次或多次接受总当量剂量不得超过年当量剂量限值的一半。

6.放射工作条件的分类:为了便于管理,将放射工作条件分成三种(表10-3)。

表10-3 放射工作条件的分类

工作条件        年有效剂量(mSv)        工作场所和个人剂量监测
甲种        >15        经常监测,建立档案
乙种        5~15        定期监测,建立档案
丙种        <5        需要时监测,并作记录
7.从事放射工作的孕妇,授乳妇(仅指内照射而言)及16~18岁的青年,不应在甲种工作条件下工作,不得接受事先计划的特殊照射。

8.从事放射工作的育龄妇女所接受的照射,应严格按均匀的月剂量率加以控制。

9.未满16岁者,不得参与放射工作。

(二)公众中个人的剂量限值

公众是指非从事放射工作的人员,其个人所接受的年当量剂量,不得超过放射工作人员的1/10。即全身≤5mSv,任何单位组织或器官≤50mSv。

(三)事故和应急照射

1.事故照射:是指在事故情况下,工作人员以及公众非自愿接受的超过剂量限值的照射。其有效剂量超过0.1Sv者,应及时给予医学检查和必须的处理,并根据所受剂量,参照健康情况、年龄以及专门技能,对其今后能否从事放射工作及从事放射工作的水平,提出建议。

2.应急照射:是指核设施或核企业发生事故,为了制止事故扩大或进行抢修、抢救等,工作人员接受超剂量限值的照射。1次应急事故中全身照射不超过0.25Sv。并将当量剂量和医学观察结果记入个人剂量和健康档案。

(四)放射性物质污染表面的导出限值

操作放射性物质的工作人员的体表、衣物以及工作场所的设备、墙壁、地面等表面污染水平;放射工作场所相邻地区的有关车间或房间内设备、地面的污染水平;运输中装有放射性物质的容器表面污染水平。应控制在《基本标准》导出限值以下。第三节 放射卫生防护

目前在科研和医疗等领域中使用的辐射源有封闭源和开放源两类。封闭源有各种γ射线装置,X线机、治疗用加速器等,对人体的危害主要是外照射。开放源主要是在基础和临床核医学中应用的各种放射性核素,对人体的危害主要是内照射和体表污染,还存在外照射。在使用开放源原过程中,还有放射性“三废”处理的问题。

一、外照射防护
外照射防护的基本措施是:时间防护、距离防护和屏蔽防护。

(一)时间防护—缩短受照时间

人体在辐射场内接受的当量剂量可以近似地按下式计算:

H=



t

式中:H—当量剂量,



—照射量率,t—受照时间。

可见缩短受照时间是简易而有效的防护措施,为此,应避免一切不必要的在辐射场逗留,即使工作需要,也尽量缩短在辐射场逗留时间。例如,工作前应周密计划、充分准备、熟练快速操作。必须在强辐射内工作时,应采用轮流、替换等方法,控制个人的受照射时间。

(二)距离防护—增大与辐射源的距离

照射剂量率



随距辐射源的距离增大而降低,点状源时,人体受到照射的剂量率接近与距离的平方成反比:



式中:A—源的放射性活度,г—照射量率常数,L—距源的直线距离。

就是说,距离增加1倍,剂量率则减少到原来的1/4。足见距离防护的效果十分显著。在操作辐射源时,采用各种远距离操作器械,使操作者与辐射源之间有足够的距离是十分必要的。

(三)屏蔽防护—人与源之间设置防护屏障

在放射防护不可能无限制地缩短受照时间和增大与源的距离。那么采用屏障防护是实用而有效的防护措施,在实际工作中,根据辐射源种类,采用不同的屏蔽材料。例如,β辐射常采用低原子序数的铝或有机玻璃;X、γ射线常采用高原子序数的铅、铁或经济实用的混凝土等材料;中子则采用原子序数较低而含氢较多的物质,如水、石蜡等。

二、开放型放射性工作的安全防护
(一)开放型放射性工作单位的分类

开放型放射性工作单位,根据等效年用量的多少划分为三类(表10-4)。表中所列等效年用量,是将各种放射性核素的年实际用量,分别乘以放射性核素毒性系数:极毒组为10,高毒组为1,中毒组为0.1,低毒组为0.01,其乘积之和即为等效年用量。

表10-4 开放型放射性工作单位的分类

单位类别        等效年用量(Bq)
第一类        >1.85×1012
第二类        1.85×1011~1.85×1012
第三类        <1.85×1011
(二)开放型放射性工作场所的分级

开放型放射性工作场所,按所用放射性核素最大等效日操作量,分为三级(表10-5)。

表10-5 放射性工作场所的分级

工作场所级别        等效日操作量(Bq)
甲级        >1.85×1010
乙级        1.85×107~1.85×1010
丙级        3.7×104~1.85×107
表10-6中所列的等效日操作量,是按一般的湿式操作规定的,对于其它操作方式,尚需乘以相应的修正系数。如干式发尘操作方式为0.01,产生少量气体、气溶胶的操作为0.1,一般的湿式操作为1,很简单的湿式操作为10,在工作场所贮存为100。

(三)开放型放射工作单位的卫生防护要求

1.一、二类放射工作单位不得设于市区,三类放射工作单位及属于二类的医疗单位可设于市区。

2.一类放射工作单位的工作场所、干式发尘操作的工作场所,应设在单独的建筑物内。二、三类单位的工作场所可设在一般建筑物内,但应集中在同一层或一端,与非放射工作场所隔开。

3.放射工作单位按其所属类别,在其周围划出防护监测区(一类>150m,二类30~150m,三类<30m)并定期监测。

4.甲级工作场所按三区原则布置,甲、乙级工作场所应设卫生通过间。根据操作性质和特点,要有良好的排风换气设备;各类表面应采用易去污材料覆盖;操作伴有粉尘、挥发气体、气溶胶的放射性核素时,应有通风柜、密闭工作箱或手套箱等设备。

(四)个人卫生防护

1.使用个人防护器材:根据开放型放射性工作场所不同等级的要求,穿戴工作服、工作帽、防护口罩、手套等。

2.注意个人卫生:离开工作场所,应进行污染检查并认真洗手;在甲、乙级工作场所操作的人员,工作完毕应进行淋浴。在放射工作场所内严禁进食、饮水、吸烟或存放食物等。

3.药物预防:在操作放射性核素,或进行设备检修,或处理事故之前,应用某些药物可减少放射性核素在体内的沉积量。

4.严格遵守安全操作规程:从事放射性核素工作之前,必须进行专业培训,熟悉所从事的放射工作的性质、安全操作规程和安全防护知识。必须熟练掌握操作技术,工作认真负责,一丝不苟,杜绝事故的发生。

(五)表面污染的消除

操作开放型放射性核素,必然要污染容器、器材等设备,有时也可能造成人体表面的污染。应尽早选择适当的去污方法和去污剂消除污染,避免扩大污染范围,并注意去污过程中的防护。

1.体表污染的洗消:一般皮肤的轻微污染,可用洗消皂擦洗,再用清水冲洗,反复2~3次,即可取得满意的效果。

2.实验设备的去污:根据污染材料的性质、特点选用物理的或化学的方法去污。

玻璃器皿的去污,可先用清水冲洗,再浸于3%盐酸或10%柠檬酸溶液中1小时,取出用清水冲洗。若去污不满意,则再浸重铭酸钾硫酸饱和溶液中15分钟,取出再用清水冲洗。

金属器械的去污,可用清水洗涤,如不能去污,则按不同金属选择去污剂。不锈钢可用加热的2N稀硝酸浸泡后刷洗,清水冲洗(切忌用强酸);铝用1%HNO3或Na3PO4擦洗(忌用强酸、强碱);铜和铅可用稀盐酸洗,再用弱碱溶液中和浸洗,最后用清水冲洗。

木质、水泥地面的去污,一般去污剂擦洗效果不佳,只能用覆盖、刨削、更换等方法。

(六)放射性“三废”的处理

核能生产的各个环节和放射性核素在工业、农业、医学和科学研究等部门的广泛应用,都会排放出一定数量的放射性废气、废液和固态废物,简称放射性“三废”。治理放射性“三废”,对于保护环境,保障人民健康、促进农、牧、渔业发展和充分利用资源,发展核能事业,都具有重要的意义。

对于放射性“三废”处理方法,可归纳为浓缩贮存和稀释排放两大类。

1.放射性“三废”处理效果的评价指标:一是浓缩倍数;二是去污倍数或净化倍数。

(1)浓缩倍数:放射性废物的原有体积与处理后放射性浓集物体积之比。浓缩倍数越大,说明浓缩后的体积越小,贮存也就越经济、越安全。

(2)去污倍数或净化倍数:放射性废物的原有放射性浓度与处理后的剩余放射性浓度之比。去污倍数越大,说明处理后废物中剩余放射性浓度越低,排放、贮存就越安全。

2.放射性废液的处理

(1)稀释排放:低活度的放射性废水,稀释至限值以下放入下水道。

(2)放置衰变:对于短半衰期的低活度放射性废液,放置10个半衰期后,作一般废液排放。

(3)浓缩贮存:对于长半衰期高活度的废液,以化学沉淀、离子交换、蒸发等方法,将放射性物质浓集,缩小体积,以利长期贮存。

(4)固化贮存:经浓缩处理后的放射性残渣,可与水泥、沥青等融合成固态废物,再以贮存。

3.放射性固体废物的处理:主要有放置衰变和压缩贮存等方法。

4.放射性废气的处理:主要有稀释排放和净化排放等方法。

三、辐射监测
为了控制射线对人体的照射和估计射线对人体的影响,常常需要对辐射场的空间和接受照射的个人和群体进行辐射监测。

(一)个人辐射监测

监测个人外照射剂量、体表和工作服、口罩表面和沾染程度。对疑有内污染者,要进行生物样品的放射性测定,必要时作全身放射性测定。

(二)场所辐射监测

监测β、γ、X射线和中子辐射场所的剂量率水平,空气中放射性物质的浓度、粒度,以及各种表面的污染程度。

(三)环境辐射监测

监测环境中γ辐射的剂量率水平和各种环境介质内的主要放射性核素的活度。

(四)排放物辐射监测

监测排放物内的主要放射性核素的活度和总量。

放射工作单位和场所应根据实际需要,开展监测项目。监测结果应记录归档,并对结果进行分析和评价。上报主管部门和所在地的放射卫生防护部门,接受监督和指导。

四、放射工作人员的健康检查
(一)健康检查的基本要求

1.

2.健康检查分为:就业前检查、就业后的定期检查、脱离放射工作时的检查和其后的随访。放射工作人员应建立个人健康档案,当工作调动时,随职员档案一起移交。定期体检的规定:甲种工作条件下的工作人员每年一次,其它放射人员每2~3年一次。

3.接受特殊照射的人员,受照射剂量当量接近0.1Sv者,应及时进行医学检查,并进行必要的医学处理。

4.对于放射工作人员的职业病诊断,应由指定的专业机构执行。

(二)体检项目

除一般常规的临床和实验室体检项目外,根据将要或已从事的工种,接触核素的种类、性质以及射线的性质和产生辐射生物效应的特点,应抓好重点检查项目:

1.对从事中子、β射线或X射线、γ射线的放射工作人员,尤其要注意眼晶体状的检查。

2.对参加产生放射性气体、气溶胶和放射性粉尘作业的人员,应注意呼吸系统的检查,必要时作痰涂片的细胞学检查。

3.要十分注意了解职业史,对接触可能损伤肝、肾的放射性物质的人员,增加肝、肾功能检查;对疑有放射性物质进入体内的人员,可作尿、粪便或呼出气的放射性测定,必要时作全身或脏器的放射性测定。

4.对受超当量剂量限值照射的男性人员,可增加精液常规检查;中子损伤者可增加相应的活化分析。

5.根据需要可进行皮肤、毛发、指甲、毛细血管的检查。

另外,各单位可根据研究工作的进展情况,不断增加一些新的对检查确定性效应有意义的灵敏指标。

(三)放射工作的禁忌症

放射工作人员除按一般工作人员健康标准要求外,具有下列情况者,不宜参加放射工作。若已参加工作,则根据情况建议给予减少接触、短期脱离、疗养或调离等处理。

1.血红蛋白低于110g/L(男)或100g/L(女);

红细胞低于4×1012/L(男)或3.5×1012/L(女)

血红蛋白高于180g/L或红细胞数超过7×1012/L。高原地区参照当地正常值处理。

2.就业前白细胞持续低于4.5×109/L者;已参加放射工作人员,白细胞持续低于4×109/L,或高于11×109/L者。

3.血小板持续低于100×109/L者。

4.严重的心血管、肝、肾、呼吸系统疾患、内分泌疾患、血液病、皮肤疾患和较重的晶状体混浊或高度近视者。

5.神经、精神异常,如癫痫等。

6.其它器质性或功能性疾患,放射卫生防护部门可根据病情或接触放射性的具体情况(如放射工作的种类、水平)、本人工作能力、专业技术和需要酌情处理。

五、放射事故及其处理原则
随着核能开发,各种射线装置和放射性核素的日益广泛应用,放射事故时有发生,应引起人们的高度重视,认真对待。

(一)放射事故

放射事故的性质可分为责任事故,技术事故和其它事故三种,放射事故的级别可分为一般事故,重大事故和特大事故三级。放射事故的类别可分为人员受超剂量照射事故,撒、漏、丢失放射性物质事故,超过年摄入量限值事故,超过表面污染控制水平事故和其它事故五类。

(二)事故处理原则

1.事故发生后,当事单位要及时采取妥善措施,尽量减少和消除事故危害和影响。并迅速呈报,接受当地放射卫生防护机构的监督及有关部门的指导。

2.处理事故时,应首先考虑工作人员和公众的生命安全,及时控制事故,防止扩大,避免农作物和其它食物以及水源受到污染。

3.要及时认真地收集与事故有关的物品和资料,仔细分析事故原因,判定事故级别。提出处理事故措施时,要讲究社会效益和经济效益,尽可能降低事故的损失,保护好国家和公众的财产。

4.发生场所、地面、设备污染时,要在确定污染的核素、范围、水平后,再采取相应的去污染措施。

5.发生放射性气体、气溶胶和粉尘污染空气事故时,要根据监测数据,采取相应的通风、换气、过滤等净化措施。

6.当人员皮肤、伤口被污染时,要迅速予以去除污染和医学处理,对摄入体内者应采取相应的医学处理措施。当需要药物促进排出时,要在专业技术人员的指导下进行。

7.对事故中受照人员,可通过个人剂量仪、模拟实验、生物及物理检测等方法迅速估算其受照剂量。

8.凡事故受照人员剂量、医学处理及有关的资料,应由发生事故的单位及放射事故业务管理部门立档存查。

9.对一次受照有效剂量超过0.05Sv者,应给予医学检查;对一次受照有效剂量超过0.1Sv者,应及时给予医学检查和必要的处理;对一次受照有效剂量超过1.0Sv者,应由放射病临床部门负责处理。
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